肠系膜血管缺血性疾病讲义.pptVIP

第四节 肠系膜血管缺血性疾病 ? 因肠系膜血管急性血循环障碍，导致肠管缺血坏死，临床上表现为血运性肠梗阻。 原因: ①肠系膜上动脉栓塞(mesentric arterial em—Mism)，栓子多来自心脏，主动脉壁上粥样斑块；栓塞常见部位在中结肠动脉出口以下。 ②肠系膜上动脉血栓形成(mesenteric arterial thrombosis)，大多在动脉硬化性阻塞或狭窄的基础上发生，常涉及整个肠系膜上动脉。 ③肠系膜上静脉血栓形成(mesenteric venous thrombosis)，可继发于腹腔感染、肝硬化门静脉高压致血流淤滞、真性红细胞增多症、高凝状态和血管损伤等。 ; 临床表现: 诊断根据肠系膜血管阻塞的性质、部位、范围和发生的缓急，临床表现各有差别 。 肠系膜上动脉栓塞和血栓形成的临床表现大致相仿。 发病急骤，早期表现为突然发生剧烈的腹部绞痛，恶心呕吐频繁，腹泻。 腹部平坦、可有轻度压痛，肠鸣 音活跃或正常。全身改变也不明显。 其特点是严重的症状与轻微的体征不相称。 如血管闭塞范围广泛，可出现休克，肠坏死和腹膜炎。 腹胀渐趋明显，肠鸣音消失，腹膜刺激征。 呕出暗红色血性液体，或出现血便； 腹腔穿刺抽出液也为血性。 白细胞在病程早期明显升高，常达20×109/L以上。 ; 肠系膜上动脉血栓形成： 常先有慢性肠系膜上动脉缺血的征象。表现为饱餐后腹痛，不敢进食而消瘦，伴有慢性腹泻等肠道吸收不良的症状。 当完全性血管阻塞时，则表现与肠系膜上动脉栓塞相似。 肠系膜上静脉血栓形成：症状发展较慢，多有腹部不适、便秘或腹泻等前驱症状。 数日至数周后可突然剧烈腹痛、持续性呕吐，呕血和便血更为多见，腹腔穿刺可抽出血性液体，常有发热和白细胞计数增高。 ;诊 断 主要依靠病史和临床表现。 腹部X线平片：受累小肠、结肠轻度或中度扩张胀气，晚期平片显示腹部普遍密度增高。 选择性动脉造影对诊断有重要意义，早期可有助于鉴别血管栓塞、血栓形成或痉挛，并可同时 给予血管扩张剂等治疗。 治 疗 早诊断，早治疗，包括支持疗法和手术治疗。 肠系膜上动脉栓塞可行取栓术。 血栓形成则可行血栓内膜切除或肠系膜上动脉—腹主动脉“搭桥”手术。 肠坏死，应作肠切除术。术后并应继续行抗凝治疗。 急性肠系膜血管缺血性疾病，临床常因认识不足而误诊，一旦发生广泛的肠梗塞坏死，预后凶险，死亡率很高。 ; 非肠系膜血管阻塞性缺血(nonocclusive mesen-teric ischemia)，其肠系膜动、静脉并无阻塞。 临床表现与急性肠系膜上动脉阻塞极相似，但发病较缓慢，剧烈腹痛逐渐加重。待发展到肠梗死阶段，则出现严重腹痛、呕血或血便，并出现腹膜炎体征。 选择性肠系膜上动脉造影最具诊断价值，显示其动脉近端正常，而远侧分支变细而光滑。 治疗首先应纠正诱发因素。 发生肠坏死应手术治疗。术后可继续保留肠系膜上动脉插管给药。 ; 结 肠 癌 结肠癌(colon cancer)是胃肠道中常见的恶性肿瘤。在我国近20年来发病率明显上升。 病因看半数以上来自腺瘤癌变，从形态学上可见到增生、腺瘤及癌变各阶段(图38—6) 癌的发生发展是一个多步骤、多阶段及多基因参与的遗传性疾病。 结肠癌的病因虽未明确，但有相关的高危因素 过多的动物脂肪及动物蛋白饮食；缺乏新鲜蔬菜及纤维素食品；缺乏适度的体力活动。 遗传易感性在结肠癌的发病中具有重要地位，家族性肠息肉病，已公认为癌前期疾病；结肠腺瘤、溃疡性结肠炎以及结肠血吸虫病肉芽肿，与结肠癌的发生有较密切的关系。 ; 病理与分型根据肿瘤的大体形态可区分为： 1．肿块型(图38—7)肿瘤向肠腔内生长，好发于右侧结肠，特别是盲肠。 2．浸润型(图38—8)沿肠壁浸润，容易引起肠腔狭窄和肠梗阻，多发生于左侧结肠。 3．溃疡型(图38—9)其特点是向肠壁深层