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集团一通三防典型事故案例 1991年“12.22” 事故时间：1991年12月22日 事故地点：65采区下部变电所着火，引燃煤层运输上山第二部皮带，造成特大火灾事故。 事故经过 1991年12月22日中班，65采区下部变电所着火，引燃煤层运输上山第二部皮带，造成特大火灾事故。火灾波及65采区2个采煤面，5个掘进头，一万一千多米巷道，严重威胁正在该区域作业的252名阶级兄弟的生命安全。 18时13分，矿调度所接井下报灾电话后，立即通知受火灾威胁的采煤一区、采煤三区和掘进一区、开拓一区等单位人员迅速撤到安全地点，同时通知矿、局有关领导并向淮北市矿务局求援。18时25分，矿成立临时救灾指挥部，向矿救护队火速下达救灾命令。矿救护队及矿领导带领的救灾人员立即赶赴现场，实施扑救。20时10分，淮北矿务局局长韩忠德、安监局长汪洋、省煤炭厅厅长聂广武和皖北矿务局局长马德久、副局长戚森、周恒焕、局党委副书记金耀宗、安监局长徐友传等相继到矿，立即成立救灾指挥部。分析灾情，即使制定救灾方案。 探险救人。指挥部根据65采区巷道布局和灾情，判断6544独头机巷迎头人员有生还可能，指挥部迅速制定以救人为主的探险措施。20时50分，淮北矿务局救护大队赶到现场，指挥部命其速派三个小队分三路进入灾区探险救人；一路从煤层运输上山下部进入观察火情；二路从635放水眼经652机巷向654机巷探进；三路从45轨道上山营救撤退人员。到23日零时30分，在65采区作业的252人中已有226人安全撤出，但尚有26人下落不明。 控制火区：三路小分队下井后，按指挥部命令，向指定地点探进，但由于火势猛、烟雾大、温度高大于70摄氏度以上，CO浓度达到百分之1.5，救护人员无法前进，抢险受阻。指挥部接到汇报后，及时调整方案，果断采取有效措施：①命令救护队在1#联络巷下部设置风障，减少煤层运输上山进风量，控制火势；②命令救护队沿煤层辅助上山将各供给火区的联络巷1#至7#由下往上逐一封闭；③命令救护队迅速接通灭火水管至7#联络巷，实行逐段灭火降温，便于救灾。采取以上措施后，到24时10分，1#至7#联络巷已全部设置封闭，火区风流得到有效控制。 分段灭火，全面搜索，寻找遇难人员。在控制火区风流的同时，指挥部命令组织力量尽快铺设灭火水管，到24日17时10分，灭火水管已铺至7#联络巷，并在1#至7#分别设置水幕，相继实现喷水封火，灾区温度逐渐下降，有害气体浓度降低。24日12时46分，指挥部命令救护队分路向654轨道巷，654机巷、652机巷，南风井回风石门探进搜索。通过搜索至25日10时，分别在煤层运输上山1#下、3#下、654轨道巷口向上，654机巷口、651下部轨道巷、652轨道巷口向上、652轨道巷、652外段机巷、煤层运输上山上口、654独头机巷迎头，未发现受灾人员。指挥部这时断定剩余人员已无幸存希望，于是决定，救灾工作转向以灭火为主，同时，继续寻找遇难人员。根据灾情，命救护队一方面加固1#以下风障密闭，进一步控制火区进风量，另一方面，沿煤层运输上山1#至6#联络巷向上向下分段喷水灭火。由于措施得力，灭火工作进展较为顺利，截止26日12时零5分1#至6#煤层运输上山明火已全部扑灭。根据这一情况，指挥部命令打开煤层运输上山上部两道风门及1#下部调节风门，一是为发现并扑灭残火；二是为稀释灾区有害气体，达到逐段解放灾区巷道，为对受火灾破坏的巷道进行修护做好准备。至27日15时40分，27名遇难人员已全部发现。其中包括一名在抢险中不幸牺牲的救护队员，截止27日20时10分，灾区巷道残火全部扑灭，65采区恢复正常通风。 这起特大火灾事故发生后，各级领导十分关心和重视，省委领导同志多次打电话询问事故处理情况。龙年副省长和能源部、劳动部、全国总工会、煤矿地质工会、地方煤矿公司以及省市有关部门的领导同志还亲临现场指导抢险工作。 原因分析： 据事故调查组的勘察分析，这起事故是由于矿井井下电气管理混乱，设备陈旧，维修不及时，保护系统未按规定进行整定而造成的重大责任事故，事故的直接原因是： 1、掘进25KW内齿轮绞车开关QC83---80N负荷侧地线搭在电源中相接线柱上，负荷侧右相接线柱绝缘损坏接地，在按操纵按钮时，开关吸合造成两相接地短路。 2、低压馈电开关DW80---350，整定值均调整在1200A刻度上，线路出现两相短路时未能跳闸。 3、KSJL------320/6变压器低压侧接线端子压接出紧固程度不够而产生电弧火花，引起该处弧光短路，产生强大电流高温，将低压侧瓷头炸碎，接线柱落架接触变压器外壳再次造成短路，使变压器油温和压力急剧上升，在强烈的高温下点燃油气着火。高温将另两台变压器，四态高压开关油气化，助燃了火势，并顺风冲向皮带运输机上山，引燃第二部皮带。 由于以上三条直接原因同时具备，