肾内科问诊思路详解.pptVIP

* “致肾炎菌株” * 定义：在肾炎综合征基础上短期内出现少尿、无尿，肾功能急骤减退，短期内到达尿毒症的一组临床症候群，又称急进性肾炎综合征。 ATN与其它ARF鉴别 与肾后性ARF鉴别 与肾小球性ARF鉴别 与肾间质性ARF鉴别 1.休息、饮食调整、营养支持 2.水平衡的维持:量出为入 3.处理高钾血症 4.纠正酸中毒 5.控制感染等合并症 6.肾脏替代治疗的指征 急性肺水肿,高血钾, 高分解,无尿2天或少尿4天 HCO3- 13mEq/L， BUN21.4mmoL/L， Scr442?moL/L， ATN治疗 控制原发病或致病因素 少尿期治疗 1.电解质紊乱的防治 2.水平衡的维持 补液量=尿量×2/3 3.治疗并发症 ATN治疗 控制原发病或致病因素 少尿期治疗 多尿期治疗 随访 勿用伤肾药物 ATN治疗 控制原发病或致病因素 少尿期治疗 多尿期治疗 恢复期治疗 ATN预后 与下列因素有关 原发病 基础肾脏病 年龄 诊治早晚 MOF 合并症 ATN预防 及早去除诱因 合理使用抗菌药 合理使用造影剂 利尿 血管扩张剂 其它：ATP、钙拮抗剂等 K/DOQI关于慢性肾脏病的定义 慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）其定义为: ①肾脏损伤(肾脏结构或功能异常) ≥3月，可以有或无GFR 下降。肾损伤指标: 包括血、尿成分的异常或影像学检测的异常；病理学检查异常； ②GFR60ml/min/1.73m2≥3月（无论有或无肾损害证据） 符合上述两项标准中的任一项即可诊断。 CKD的临床分期 分期 说明 GFR(ml/min.1.73m2) 1 肾损害，GFR正常或↑ ＞＝90 2 肾损害，GFR轻度 ↓ 60-89 3 中度GFR ↓ 30-59 4 重度GFR↓↓ 15-29 5 肾衰竭 15 慢性肾功能衰竭 病因： 任何泌尿系统病变能破坏肾的正常结构和功能者均可引起肾衰 最常见的原因： 国外：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾 国内：原发性慢性肾小球肾炎、梗阻性肾病、糖尿病肾病 、狼疮性肾炎、高血压肾病、多囊肾 临床表现 早期：基础疾病、氮质血症、无临床症状 晚期：逐渐出现尿毒症症状，表现为全身各系 统、器官损害症状 水、电解质和酸碱平衡失调 水、钠平衡失调： 常表现为水钠潴留 致水肿、高血压和心力衰竭 体液丢失时，易发生血容量不足 体位性低血压和残肾功能恶化 水、电解质和酸碱平衡失调 钾平衡失调： 增加肾小管泌尿和肠道钾排泄，保持血钾正常 高血钾：酸中毒、输血、补钾或使用保钾利尿剂 高钾可导致严重心律失常，并可出现心脏骤停 水、电解质和酸碱平衡失调 酸中毒： 酸性物质潴留 肾小管分泌氢功能缺陷 小管制造NH4+能力下降 特点：血HCO3-浓度下降 表现：呼吸深长、食欲不振、呕吐、无力、甚至昏迷、血压下降 水、电解质和酸碱平衡失调 钙和磷平衡失调 低钙：活性VitD3合成障碍 高磷：肾小管排磷减少 后果：肾性骨病和继发性甲状旁腺功能亢进 心血管和肺症状 高血压 钠水潴留 肾素增高 心血管和肺症状 心力衰竭： 与钠水潴留、高血压、尿毒症心肌病有关 临床表现与一般心力衰竭类似 对药物治疗效差，但透析有效 心血管和肺症状 心包炎 与尿毒症或透析有关 加强透析有效 心血管和肺症状 动脉粥样硬化 与高脂血症和高血压有关 冠心病是主要死亡原因 全身动脉均可硬化 心血管和肺症状 呼吸系统 酸中毒：呼吸深而长 尿毒症肺：肺泡毛细血管渗透压增高，致肺部液体过多，X线上表现为“蝴蝶翼”症 透析有效 血液系统 贫血： EPO生产减少 造血源料不足 红细胞寿命降低 尿毒症毒素对骨髓抑制作用 慢性失血 出血倾向 出血时间延长，血小板第三因子活力下降，血小板聚集能力异常 表现为：皮肤瘀斑、鼻出血、月经过多、消化道出血、外伤后严重出血 胃肠道症状 食欲不振 恶心、呕吐 口气常有尿味 消化道出血 肾性骨营养不良 原因：1,25(OH)2D3不足、继发性甲旁亢、营养不良、铝中毒及铁负荷过重 表现为：纤维性骨炎、肾性骨软化病、骨质疏松症和肾性骨硬化症 其它 神经、肌肉系统异常 皮肤瘙痒和色素沉着 内分泌功能失调 易并发感染 代谢功能失调 诊断 促使肾功能恶化因素 血容量不足 感染 尿路梗阻 心力衰竭和严重心律失常 肾毒性药物 急性应激状态 高血压 高钙血症 治疗 治疗应包括三个方面 治疗基础疾病和使肾功能恶化因素 延缓慢性肾衰措施 并发症治疗 肾替代治疗 治疗基础疾病和使肾功能恶化因素 治疗某些活动性基础疾病有助于改善肾功能：活动性狼疮肾炎 纠正恶化因素： 纠正水、电解质和酸碱失调