县级医院(二甲复审)应知应会通用版(2018年版).docVIP

二级综合医院复评 应知应会手册 （通用版） 二零一八年 目 录 第一部分 通用部分 第一章 医院评审基础知识 1 第二章 二级医院等级评审方法 12 一、襄阳市二级甲等医院评审时间 12 二、检查方法 12 第三章 等级医院评审迎检资料准备的说明 14 第四章 如何应对现场评价 17 第五章 医院文化与医院管理 26 第六章 全院应急处理 29 第七章 医院感染控制管理 37 第八章 其他各部门管理重要事项 69 第一节 传染病管理重要事项 69 第二节 突发公共卫事件应急管理重要事项 74 第三节 门诊管理重要事项 79 第四节 消防管理重要事项 82 第五节 后勤管理应知应会 92 第六节 危险品管理 94 第七节 医保政策应知应会 98 第九章 心肺复苏和手卫生操作流程 102 第二部分 医疗管理 第一章 十八项核心制度要点 106 一、首诊负责制度 106 二、三级查房制度 108 三、会诊制度 109 四、分级护理制度 112 五、值班和交班制度 116 六、疑难病例讨论制度 120 七、急危重患者抢救制度 121 八、术前讨论制度 123 九、死亡病例讨论制度 125 十、查对制度 128 十一、手术安全核查制度 130 十二、手术分级管理制度 133 十三、新技术和新项目准入制度 143 十四、危急值报告制度 145 十五、病历管理制度 153 十六、抗菌药物分级管理制度 154 十七、临床用血审核制度 156 十八、信息安全管理制度 160 第二章 其他核心条款涉及重要制度 165 十九、急诊绿色通道管理制度 165 二十、急诊预检分诊工作制度 169 二十一、患者知情同意告知制度 170 二十二、举报投诉处理管理办法 178 二十三、医疗安全（不良）事件报告制度 183 二十四、住院30天以上患者管理制度 188 二十五、缩短平均住院日的具体措施 189 二十六、高风险诊疗技术应知应会 192 二十七、手术质量与安全指标 194 二十八、非计划再手术管理 194 二十九、麻醉医师能力评价与再授权应知应会 196 三十、麻醉医师资格分级应知应会 198 三十一、围手术期抗菌药物的预防性应用原则（2015版） 201 三十二、患者病情评估制度 206 三十三、输血相关制度 208 三十四、如何开展科室质量与安全管理工作 215 第三章 药 学 218 一、抗菌药物管理 218 二、麻醉药品和精神药品管理： 222 三、基本药物管理 228 四、高危药品管理 229 五、《药品不良反应报告和监测管理办法》 231 六、超说明书用药管理 233 七、科室有没有患者的自带药品？自带药品如何管理？ 234 PAGE 12 PAGE 12 PAGE 12 PAGE 12 PAGE 12 第一部分 通用部分 第一章 医院评审基础知识 1、医院评审的中心内容 围绕：质量、安全、服务、管理、绩效，体现“以病人为中心”。 2、医院评审的周期：4 年 3、医院评审自评周期：不少于6 个月 4、医院需提交的评审申请材料 （1）医院评审申请书； （2）医院自评报告； （3）评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况； （4）评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量、医院效率及诊疗水平等的数据信息； （5）卫生行政部门规定提交的其他材料。 5、医院周期性评审方式： 包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价（包括追踪法）和社会评价（第三方满意度测评）等四个维度方面的综合评审。 6、医院评审结论分类：甲类、乙类、不合格 7、评审表达方式 A-优秀、B-良好、C-合格、D-不合格、E-不适用（指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。） 8、评审判定原则 要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要达到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”挡的要求。 9、评分说明遵循的原理 评分说明的制定遵循 PDCA 循环原理（P即plan,D即do，C即check,A即action）通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。 10、二级甲等综合医院必须满足的现场评价结果 项目 类别 第一章至第六章 基本标准 33项核心条款 C级 B级 A级 C级 B级 A级 甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20% 11、南漳县人民医院迎接医院等级医院复评的领导组织机构 医院成立医院评审办公室 评审办主任： 评审办副主任： 评审办分组： 综合管理组： 医疗药事组： 护理院感组： 12、常用医疗质量管理工具 （1）传统7种工具：检查表法、分类法（分层法）、排列图法（柏拉图）、因果分析图法（鱼骨图）、直方图法、散