呼吸器依赖患者重大伤病证明申请附表990101更新.docVIP

呼吸器依賴患者重大傷病證明申請附表 □新申請 □換卡 姓 名：_____________________ 性 別：男______女_______ 出生日期：_____年_____月_____日 身分證字號：______________ 目前所在醫院：_________________ 是否為試辦計劃醫院：是□ 否□ 目前所在單位：□ 加護病房 □呼吸照顧中心 □呼吸器依賴病房 □一般病房 本單位轉入日期：_______年_______月_______日 首次進入加護病房日期：_______年_________月____