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讨论(80分钟) 1.病历特点; 2.重要辅助检查及意义; 3.诊断依据; 4.鉴别诊断; 5.治疗方案（15分钟）; 6.医嘱格式及合理性; 7.预后评估与随访; 8.预防措施. Indications for hospitalisation of patients with a COPD exacerbation 高危合并症的存在，包括肺炎、心律失常、充血性心衰、糖尿病、肾或肝衰竭； 门诊处理效果不好； 呼吸困难明显加剧； 因症状影响饮食与睡眠； 恶化性低氧血症； 恶化性高碳酸血症； 精神状态改变； 病人无力照顾自己； 诊断不确切； 不适合在家处理。 治疗方案——AECOPD的措施 1.确定诱因及严重性； 2.决定门诊或住院治疗； 3.支气管舒张药； 4.吸氧与机械通气； 5.抗生素； 6.糖皮质激素； 7.并发症处理。 讨论(80分钟) 1.病历特点; 2.重要辅助检查及意义; 3.诊断依据; 4.鉴别诊断; 5.治疗方案; 6.医嘱格式及合理性（3分钟）; 7.预后评估与随访; 8.预防措施. 医嘱格式及合理性 长期医嘱内容顺序：? 1、?护理常规：如：“内科护理常规”等；? 2、护理级别；? 3、体位：如“半卧位”；? 4、饮食：如“半流食”、“糖尿病饮食”等；? 5、特殊护理：如血压监测等；? 6、特殊治疗如吸氧等；? 7、?治疗。 急性加重期的治疗 1.院外可激素联合β2激动剂雾化吸入; 2.住院抗生素应用; 3.住院支气管舒张剂: β2激动剂与抗胆碱药、茶碱可联合用，但最好β2激动剂不与茶碱联合。 4.住院激素:口服泼尼松30~40mg/d,连续7~10天(过去10~14天)后逐渐减量停药;或甲强龙40mg,gd,3~5天后改口服. 急性加重期——住院抗生素应用 1.Ⅰ和Ⅱ级急性加重:多为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌等，可选择青霉素、β内酰胺/酶抑制剂、大环内酯类、1/2代头孢、左氧氟沙星、多西环素等，一般口服； 2.Ⅲ及Ⅳ级急性加重: (1)无铜绿假单孢菌感染危险因素:多为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、肠杆菌属等，可选择β内酰胺/酶抑制剂、 2/3代头孢（抗球菌）、呼吸氟喹诺酮。 （2)有铜绿假单孢菌感染危险因素:以上菌及铜绿假单孢菌,可选择3代头孢(他啶),头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他佐巴坦,泰能,美平等,可联合氨基糖苷类,氟喹诺酮类(环丙,大计量左氧氟沙星) Criteria for hospital discharge １．症状恢复基础状态，包括吃、睡等； ２．血流动力学稳定; ３．氧合恢复到基础状态; ４．吸入?-激动剂次数少; ５．有能力恢复步行; ６．有能力吃与睡，无呼吸困难引起的频繁觉醒; ７．停注射治疗12–24?h; ８．病人会正确用药; ９．随访与家庭医疗已经安排好 (如访视护士, 氧输送, 膳食供应等.). 治疗方案——稳定期措施 1.戒烟或脱离污染环境； 2.支气管舒张药： ?2激动剂、抗胆碱药、茶碱类； 3.祛痰药； 4.长期家庭氧疗： ①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%,有或无高碳酸血症;②PaO255~60mmHg或SaO289%并有肺动脉高压,心衰引起的水肿或红细胞增多症(HCT55%); 5.pulmonary rehabilitation –肺康复：指健康的生活方式,坚持治疗与鼓励体力活动.要个体化与社会行为结合;适合于有呼吸困难或其他呼吸道症状、运动耐力降低、因疾病限制活动与健康状况损害的COPD病人. 6. nutrition 7.手术:肺大疱切除术、肺减容术与肺移植术(LVRS) 稳定期推荐分级治疗方案 COPD严重度 推荐治疗方案 Ⅰ级（轻度） Ⅱ级（中度） Ⅲ级（重度） Ⅳ级（极重度） 避免危险因素；接种流感疫苗；按需短效支气管舒张剂。 在上一级治疗基础上，规律应用一种或多种长效支气管舒张剂，康复治疗。 在上一级治疗基础上，反复急性发作，可吸入激素。 在上一级治疗基础上，如有呼衰，长期氧疗，可考虑外科手术。 稳定期的药物治疗——支气管扩张剂 1.β2激动剂:沙丁胺醇,特布他林100~200ug,24h不超过800~1200ug;福莫特罗4.5~9ugbid;(无沙美特罗) 2.抗胆碱药:异丙托溴胺40~80ug(20ug/喷)3~4次/日,噻托溴胺18ug gd长期吸入可增加深吸气量(IC),降低呼气末肺容积(EELV)进而改善呼吸困难,提高运动耐力和生活质量,也可减少急性加重频率. 慢性COPD医疗干预图. 讨论(80分钟) 1.病历特点; 2.重要辅助检查及意义; 3.诊断依据; 4.鉴别诊断; 5.治疗方案; 6.医嘱格式及合理性; 7.预后评估与随访（3分钟）;