乳幼儿健康支援一时预かり事业.docVIP

様式第６号（第５条関係） 高砂市乳幼児健康支援デイサービス利用登録申請書 年　　月　　日 　　施設長 　様 申請者　　住　所　　　　　　　　　　　　　　 (保護者)　 氏　名　　　　　　　　　　　　?　 　（電話　　　－　　　　） 次のとおり乳幼児健康支援デイサービスの利用登録を申請します。なお、対象児童の健康状態、治療内容等について医師に問合せることについて同意します。 児童の氏名 (生年月日?年齢) (男?女) （　　年　　月　　日生　　　歳　か月） 申請者との続柄 通所している保育所 保育所(園)　　　　　組（電話　　　－　　　　） 通院している医療機関 医療機関の名称