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苏州甲型H1N1流感疫苗预防接种实施方案-昆山疾病预防控制中心.docVIP

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  • 2019-08-22 发布于天津
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苏州甲型H1N1流感疫苗预防接种实施方案-昆山疾病预防控制中心.doc

    附件甲型流感疫苗接种个案信息登记卡编码身份证号出生证号姓名性别出生日期年月日职业工作单位手机号码母亲姓名父亲姓名联系电话家庭住址户籍地址过敏史预防接种异常反应史接种禁忌证建卡日期年月日建卡单位建卡人第剂疫苗名称接种日期接种批号疫苗有效期接种规格接种剂量抗原含量生产企业接种单位受种者或监护人签名接种医生签名注请受种者填写个人基本信息不明确的可在接种时询问医生后填写标的项目仅限于集体单位接种在校学生填学校名称标的项目仅针对儿童成人不填附件年江苏省甲型流感疫苗接种知情同意单姓名您好为应对甲型流感流行维

    PAGE PAGE 1 附件1 甲型H1N1流感疫苗接种个案信息登记卡 编码： 身份证号： 出生证号： 姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 职业： 工作单位* 手机号码 母亲姓名**： 父亲姓名** 联系电话： 家庭

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