口腔卫教---家长配合事项.pptVIP

姓名： 一 年 班 號 二 年 班 號 三 年 班 號 四 年 班 號 五 年 班 號 六 年 班 號 __華龍__ 國 小 疫 苗 接 種 同 意 書 及 評 估 單 親愛的家長： 本校近日將安排貴子弟完成下列疫苗接種，請先協助完成下列評估項目並簽名後，交給小朋友帶回學校，以便確認貴子弟可於當日順利完成接種。 接種疫苗種類 流 感 ? 疫 苗 流 感 ? 疫 苗 流 感 ? 疫 苗 流 感 ? 疫 苗 流 感 ? 疫 苗 流 感 ? 疫 苗 ? ? ? 預定接種日期 104.10.19 ? ? ? ? ? ? ? ? 接種日體溫(℃) ? ? ? ? ? ? ? ? ? 評 估 結 果 評 估 內 容 請勾選有或無 請勾選有或無 請勾選有或無 請勾選有或無 請勾選有或無 請勾選有或無 請勾選有或無 請勾選有或無 請勾選有或無 有 無 有 無 有 無 有 無 有 無 有 無 有 無 有 無 有 無 1.以前預防接種後是否有嚴重特殊反應，如發高燒(40.5℃以上)、抽痙、昏迷、休克、哭鬧3小時以上…等。 ? V ?