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“卡文?”杯第一届外科中青年医师综合技能展示大赛  【病例讨论】多发外伤讨论 作者:张志新 医院:济宁医学院附属医院 科室:胃肠外科 时间:2010.03.01 入院时CT检查 颈椎CT： CT检查报告： 寰枢椎骨折并脱位、右侧肋骨骨折、双侧胸腔积液、双肺下叶挫伤、多发骨盆骨折、盆腔积血、右肩胛骨骨折、颅底占位。（腹腔内目前CT未见明显脏器破裂，但不能排除迟发性破裂可能，出现休克、死亡等） 入院前X线检查 入院前X线检查 X线检查报告 左股骨髁上、髁间粉碎性骨折、左内踝骨折、右桡骨远端骨折。 讨论：1 入院诊断是否全面、准确？ 下一步如何处理？ 2009-03-27CT检查 胸部CT： 2009-03-27CT检查 腹部CT: 讨论：4 目前是否存在空腔脏器破裂？ 目前有无腹部探查指征？ 2009-05-18CT检查 颈椎CT： 2009-05-19CT检查 胸部CT: 2009-05-19CT检查 腹部CT： 2009-05-19CT检查 腹部CT： 2009-05-19CT检查 腹部CT： 2009-05-19CT检查 腹部CT： 2009-05-19CT检查 腹部CT： 分析：1 腹部外伤同时并发骨盆骨折病人，多科室之间如何协助才能降低漏诊可能。 入院时是否就存在空腔脏器破裂？ 患者入院后40余天出现肠破裂原因？ 手术记录 腹腔及盆腔内有黄色脓液，小肠扩张明显，肠壁水肿、增厚。回肠肠壁覆有脓苔，距回盲部约60cm处小肠破裂，且小肠肠管扩张，管径约8cm，肠壁明显增厚、水肿，壁厚约0.8cm，肠腔内积气、积液。行小肠部分切除术，端-端吻合。 病史资料 入院时间：2009-03-26 00:30:29 性别： 女 年龄： 40岁 主诉：车祸外伤后颈部、髋部、右肩部左下肢疼痛伴活动受限6小时。 现病史 患者6小时前因车祸导致颈部、髋部、左下肢等全身多处疼痛、活动受限，伤后未出现意识障碍，无恶心、呕吐，有胸闷、憋喘，伴右上腹疼痛，伤后即送往梁山县人民医院就诊，给予左下肢石膏固定后急转我院进一步治疗。患者自发病以来神志清，精神差，未进食饮水，持续导尿，未解大便。 入院查体 神志清，精神差，烦躁，查体不合作，心率105次/分，律齐；腹软，压痛，无反跳痛；右肩胛部肿胀、压痛，右肩关节 活动受限，右腕、手淤青，肿胀、压痛，活动受限，左肘关节活动受限；胸廓挤压试验（＋）；骨盆挤压分离试验（＋），右侧腹股沟远端一约0.5cm挫裂口，无活动性出血，左大腿外侧大面积淤青，肿胀，皮肤张力高，左膝肿胀，浮髌征（＋），左小腿、踝部肿胀、压痛、活动受限；右下肢多处淤青，无明显压痛，未及骨擦感，肌张力稍高，肌力约IV级，膝反射活跃，髌阵挛、踝阵挛（－），双侧Babinski（－）。 B超检查报告： 盆腔内大量血块，肝周积血。 （1）骨盆骨折开放性骨盆骨折？盆腔积血（2）寰枢椎骨折并脱位（3）左下肢损伤血栓形成？（4）右肩胛骨骨折（5）左肘部挫裂伤（6）胸部外伤右侧肋骨骨折双侧胸腔积液双肺下叶挫伤（7）右腕外伤（8）头面部外伤史右顶部皮下血肿鼻部挫裂伤口腔外伤（9）颅底占位 入院诊断 抢救过程 抢救时间：2009-03-25 23：25 抢救过程：患者入室后，完善血气分析、X片、血常规、凝血常规、血糖、血生化等检查。立即给予患者血浆400ml静滴扩容升压，给予悬浮红细胞4单位纠正贫血等补液补钾治疗。并给予碳酸氢钠注射液300ml纠酸治疗。并给予其它抗感染、止血、保护胃粘膜、肝肾等脏器治疗。并给予甘露醇、地塞米松减轻脊髓水肿等治疗。并急请胃肠外科、肝胆外科、胸外科、神经外科等科室会诊协助抢救治疗。 胃肠外科会诊 病情及诊疗经过、申请会诊的理由及申请会诊的目的： ????患者以车祸外伤后4小时入院。查体发现患者腹肌紧张，腹部CT、腹腔穿刺有积血，故请贵科会诊协助诊疗。谢谢！ 会诊意见及建议：病史复习。患者多发外伤入院，不能叙述受伤过程。患者烦躁不安，不能准确叙述症状，诉腹痛不固定，查体不配合,不能明确腹部有无压痛。查体：腹部平坦,腹软，移动性浊音可疑，肠鸣音未闻及，右大腿根部见一直径约0.5cm裂口，挤压见暗红血液，探查裂口在皮下潜血行。腹穿抽出暗红不凝血少许。CT提示盆腔积血，骨盆多发骨折。意见：腹部闭合性损伤？目前无明显腹膜炎体征。处理 1.同意贵科诊治。 2.禁食水、留置