急性心肌梗死室间隔穿孔的治疗.pptVIP

急性心肌梗死室间隔穿孔的治疗现状及进展 山东大学齐鲁医院心内科 李贵双 概述 ??室间隔穿孔(VSR)是急性心肌梗死(AMI)后严重并发症之一,?多见于广泛前壁心肌梗死，也见于下后壁心梗，约占急性心肌梗死患者的1％～3％。通常发生在心梗的1周内，也可发生在开始24小时内。 GUSTO-I 研究入选的41 000心梗接受溶栓治疗的病人中，室间隔穿孔的发生率为0.2%,比溶栓年代前下降了5－10倍。 与溶栓治疗一样，PCI术后心脏破裂的发生率为0.23%，发生的平均时间为25.3 +/- 12.2 h。心源性休克患者发生率3.9％。 室间隔穿孔的危险因素 高血压、高龄、女性、不吸烟、既往无心绞痛或心肌梗死、梗死相关血管的完全闭塞、缺乏侧枝循环、前壁心肌梗死 。 既往有心绞痛或心肌梗死，由于心肌缺血的刺激，建立侧支循环，提高心肌缺血的耐受性，从而减少室间隔穿孔的发生 。 概述 内科治疗的预后差，24小时内死亡24％，1周内死亡46％，2月内死亡67％－82％。1年的存活率为5～7％ 。 内科保守治疗效果差,一旦穿孔发生后往往迅速发生心力衰竭、心源性休克而致死亡。手术治疗是公认有效的治疗方法，但手术风险仍尚高，早期死亡率高，近期出现介入治疗的探索。 病理 病理 病理 病理 病理 病理生理 室间隔破裂后，大量血液经破裂口由左心室摄入右心室，左心室有效射血量急剧减少，血压下降，心率增加，甚至心源性休克。 额外血液进入右心室和肺动脉，右心室、肺动脉和右心房压力升高，肺淤血，患者出现严重呼吸困难，外周水肿。 临床表现 急性心肌梗死患者突然出现血压减低，心率增快，严重呼吸困难，甚至休克。 查体：心前区新出现粗糙的收缩期杂音，双肺湿罗音和哮鸣音。 紫绀、大汗、烦躁不安。 超声心动图检查 怀疑发生了室间隔穿孔，应立即行床边超声心动图检查。 表现为室间隔破孔，不规则的左向右快速分流。 超声心动图检查 治疗 内科药物保守治疗； 器械辅助治疗； 外科手术修补； 介入封堵术。 内科药物保守治疗 原则：内科治疗的目标是维持循环和呼吸功能稳定，减少左向右分流，增加左心室的前向血流，改善左、右心室的功能。 内科药物保守治疗 维持循环稳定包括应用利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药物 。 硝普盐不但可以减少后负荷，而且可以精确地经静脉滴入，因此被ACC／AHA推荐使用。低血压的病人常常需用正性肌力药物,然而左心室压力的增加又可以增加左向右的分流量。 内科药物保守治疗 维持呼吸功能稳定包括：面罩吸氧、持续气道内正压通气、双水平气道内正压通气或插管等方式机械通气治疗，提高氧分压及血氧饱合度。 器械辅助治疗 为了稳定病情，应尽快采用主动脉内球囊反搏术(IABP),可有效减少左向右分流，增大舒张期冠状动脉灌注压，增加左心室的前向血流和冠脉血流。在应用IABP后再应用血管扩张剂和正性肌力药物，如多巴胺和多巴酚丁胺，可使血液动力学进一步改善。 外科手术修补 美国2004指南：07、09修订。 Class I 1. Patients with STEMI complicated by the development of a VSR should be considered for urgent cardiac surgical repair, unless further support is considered futile because of the patient’s wishes or contraindications/unsuitability for further invasive care. (Levelof Evidence: B). 2. Coronary artery bypass grafting should be undertaken at the same time as repair of the VSR. (Level of Evidence: B). 3. Although emergency surgical repair was formerly thought to be necessary only in patients with pulmonary edema or cardiogenic shock, it is now recognized as equally important in hemodynamically stable patients. 外科手术修补 《2012 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment ele