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青岛市科学技术成果评价报告 （技术开发类） 青评字[ ]第 号 成　果　名　称： 完　成　单　位： 评价委托方： 评价形式： 评价机构： 　　（盖章） 委托日期： 年 月 日 评价完成日期： 年 月 日 青岛市科技创业服务中心 二〇一三年制 科技成果基本情况 成果所属领域 研究起止时间 评价委 托 方 单位名称 组织机构代码 单位地址 主管部门 单位性质 囗独立科研机构 囗大专院校 囗企业 囗社团 囗个人 囗其他 项目负责人 联系电话 通信地址 E-mail 联系人 联系电话 通信地址 E-mail 任务来源 囗国家计划 囗省市计划 囗其他 应用行业大类 囗农、林、牧、渔、水利 囗工业 囗地质普查和勘探业 囗建筑业 囗交通运输、邮电运输 囗商业、饮食、物资、供销和仓储业 囗房地产、共用事业居民和咨询服务业 囗卫生、体育、社会、福利业 囗教育、文化、艺术、广播和电视业 囗科学研究和综合技术服务业 囗金融、保险业 囗其他行业 应用情况 囗已应用 囗未应用 （原因：A-纯基础理论研究范畴 B-无接产单位 C-缺乏资金 D-技术不配套 E-工业性实验前成果 F-其它） 成果知识产权 状况 转让范围 囗允许出口 囗限国内转让 囗不转让 科研投资 （万元） 应用投资 (万元) 国家投资 国家投资 地方、部门投资 地方、部门投资 其他单位投资 其他单位投资 合计 合计 成果已产生经济效益 （万元） 产值 利润 税收 科技成果简要技术说明及主要技术经济指标 （简要说明科技成果的任务来源、应用领域、技术原理、性能指标、与国内外同类技术比较、成果的创造性、先进性、推广应用的范围、条件和前景以及存在的问题等。） 主要文件和技术资料目录 （包括申请成果评价必须提交的主要文件和技术资料） 评价结论 （从技术创新性、技术指标先进程度、技术难度和复杂程度、成果的重现性和成熟程度、成果应用价值与效果、取得的经济效益、推广前景及存在的问题和改进意见等方面进行阐述。） 评价专家签字： 年 月 日   主 持 评 价 单 位 意 见 法定代表人╱法人代表签字：　 　　　 　　（盖章） 　 　年　 　月　 　日 评 价 机 构 意 见 科技成果评价结论不具有行政效能，仅属咨询性意见。依据评价结论做出的决策行为，其后果由行为决策者承担。 法定代表人╱法人代表签字：　 　　　 　　（盖章） 　 　年　 　月　 　日 登记备案 字第 号 PAGE 科技成果完成单位情况 序号 完　成　单　位　名　称 邮政编码 详　细　通　信　地　址 联系人 联系电话 主 要 研 制 人 员 名 单 序号 姓　名 性别 出生年月 文化程度 职称职务 现从事专业 工　作　单　位 对成果创造性贡献 成 果 评 价 专 家 组 名 单 序号 评 价 组 职 务 姓 名 出生年月 工 作 单 位 现 从 事 专 业 职称职务 签 字 青岛市科学技术成果评价报告 （社会公益类） 青评字[ ]第 号 成　果　名　称： 完　成　单　位： 评价委托方： 评价形式： 评价机构： 　　（盖章） 委托日期： 年 月 日 评价完成日期： 年 月 日 青岛市科技创业服务中心 二〇一三年制 科技成果基本情况 成果所属领域 研究起止时间 评价委 托 方 单位名称 组织机构代码 单位地址 主管部门 单位性质 囗独立科研机构 囗大专院校 囗企业 囗社团 囗个人 囗其他 项目负责人 联系电话 通信地址 E-mail 联系人 联系电话 通信地址 E-mail 任务来源 囗国家计划 囗省市计划 囗其他 应用行业大类 囗农、林、牧、渔、水利 囗工业 囗地质普查和勘探业 囗建筑业 囗交通运输、邮电运输 囗商业、饮食、物资、供销和仓储业 囗房地产、共用事业居民和咨询服务业 囗卫生、体育、社会、福利业 囗教育、文化、艺术、广播和电视业 囗科学研究和综合技术服务业 囗金融、保险业 囗其他行业 应用情况 囗已应用 囗未应用 （原因：A-纯基础理论研究范畴 B-缺乏资金 C-推行方案不