2013年8月院感质控.ppt

医院感染管理持续质量改进 评审标准条款判定 运用PDCA质量管理原理进行判断，采取五档的方式表达评审结果 A-优秀：持续改进后有成效 B-良好：有监督、检查结果 C-合格：有机制且能有效执行 D-不合格：仅有制度、规章、流程、未执行 E-不适用：是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或用意不设置的项目 P(Plan) 计划 D(Do) 执行 C(Check) 检查 A（Act) 行动 确定方向和目标、活动计划 实地去做、实行计划中的内容 总结执行计划的结果，注意效果，找出问题。 对总结结果进行处理，成功经验和失败教训。未解决的问题放到下一个PDCA循环 PDCA原理 查阅各种资料、访谈、现场询问、个案追踪 努力落实核心标准 盯着C 看着B 想着A 杜绝D 追踪的焦点 手卫生（依从性、正确率） 院感委员会计划的执行 人员培训 抗菌药物与耐药警示管理 感染监测指标体系 应急程序 环境（无菌、清洁、污染） 消毒与隔离程序 评审追踪 《医务人员手卫生规范》执行情况 医务人员考核手卫生的人数最多（医生、护士、保洁员、重点科室100%） 内容： 医院、科室手卫生制度及培训情况 医院感染管理科手卫生监测，检查记录及向有关部门和科室反馈