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北京市 年研究生招生体格检查表 报考单位 报考专业 体检号 组 号 姓名 性别 年龄 民族 相片 （学校盖骑缝章） 既往病史 （此栏由 学生如实 填写） 眼 科 裸眼视力 右 矫正视力 右 矫正度数 检查者 医师意见 签名： 左 左 矫正度数 色 觉 检 查 彩色图案及彩色数码检查： 色觉检查图名称：（ ） 单色识别能力检查：（色觉异常者查此项） 红（ ）黄（ ）绿（ ）蓝（ ）紫（ ） 检查者 眼病 内 科 血压 / Kpa ( / mmHg) 检查者 医师意见 签名： 发育情况 心 脏 及 血 管 呼吸系统 神经系统 口吃（ ） 腹部器官 肝 厘米 性质 肾 脾 厘米 性质 其它 外 科 身高 厘米 体重 千克 检查者 医师意见 签名： 皮 肤 面 部 颈 部 脊 柱 四 肢 关 节 其 它 耳 鼻 喉 科 听 力 左耳 米 右耳 米 检查者 医师意见 签名： 嗅 觉 检查者 耳 鼻 咽 喉 口 腔 科 唇 腭 医师意见 签名： 牙 齿 （齿缺陷 | ） 其 它 胸部透视 医师签名： 体 检 医 院 或 体检站 意 见 体格检查结论： 根据教育部﹑教学司教字[1999]24号附件体检标准有关规定体检结果 属于 除体检标准第二章第 条所列专业外其他各专业 报考。 主检医师签名： 体检医院公章 年 月 日 肝功能及乙肝表面抗原检验： 按教育部﹑教学司教字[1999]24号附件要求报考研究生的考生应进行肝功能及乙肝表面抗原检验。 肝功能及乙肝表面抗原检验结果附于下栏 化 验 单 粘 贴 处 面 抗 原 检 验 结 果 肝 功 能 及 乙 肝 表 肝功能检验（A.L.T） 乙肝表面抗原(HBsAg) 说明：1、“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，违反教学[1998]6号文件，不符合各专业体检标准的，即使已录取，入学复查也将取消资格。 2、填写志愿前请考生参阅报考专业建议。 研究生招生体格检查表 北京市卫生局监制