2010正确书写疾病诊断和手术名称.pptVIP

怎样正确书写疾病诊断和手术名称 市 人民医院 凡住院病人的门急诊诊断，入院诊断、手术前后诊断、出院诊断（主要疾病、手术并发症、合并症、院内感染）病理诊断，都必须以客观事实为依据，以事实求是的科学态度，力求诊断全面、完整，诊断名称必须符合规范化的要求。即诊断尽量符合ICD-9的编码要求。 主要诊断的选择与填写要求 1.突出治疗的疾病 第一诊断要选择对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的那个疾病，即入院主要治疗的疾病。 病案首页书写顺序要求第一诊断填写在主要诊断栏，其他诊断（可包括第一诊断）填入其它诊断栏。 病案首页书写顺序 A本科疾病在前，他科疾病在后 B主要疾病在前，次要疾病在后 C 原发疾病在前，继发疾病在后 D 急性疾病在前，慢性疾病在后 E 后遗症在前，原手术或疾病史在后 F 危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后 G花费医疗时间多的在前，少的在后 以上诊断情况分析，病人住院是为了治疗急性支气管炎，虽然冠心病，糖尿病，慢性肾炎随身体健康危害要大些，但不是本次住院的目的，所以把急性支气管炎作为第一诊断填写在主要诊断栏，其它诊断按原循序填写。 例一 冠状动脉硬化性心脏病 糖尿病 慢性肾炎 急性支气管炎 按要求填写 急性支气管炎 冠状动脉硬化性心脏病 糖尿病 慢性肾炎 例二的顺序是根据发病的顺序填写的，很显然选择慢性支气管炎是不妥的，心房纤颤则是肺心病的临床症状也不要选，虽然治疗时要处理心房纤颤这一临床表现，但选择主要诊断时要落实在疾病上。也就是要选择肺心病列于主要诊断栏目中。其它诊断可按原顺序填写。由于肺心病是本例疾病的发展过程中的某一阶段，因此，填写其它诊断时要保留肺心病这一诊断术语于原书写顺序中的位置，也就是说肺源性心脏病要出现在首页的主要诊断及其他诊断两栏内。编码员仅给主要诊断编码。 例二 慢性支气管炎 支气管哮喘 肺气肿 肺源性心脏病 心力衰竭 心房纤颤 按要求填写 肺源性心脏病 慢性支气管炎 支气管哮喘 肺源性心脏病 肺气肿 心力衰竭 心房纤颤 如果编码员把冠状动脉硬化性心脏病作为主要诊断，即按单一原因（只选这第一诊断）就不能统计到急性心肌梗塞。冠状动脉硬化性心脏病是一个慢性情况，入院治疗的应该是急性前壁广泛心肌梗死，后者作为主要诊断。冠状动脉硬化性心脏病作为其他诊断，所有诊断仍依原序填写。 例三 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前壁广泛心肌梗塞 心律失常 房性、室性早搏 心功能Ⅰ--Ⅱ级 缺血性脑病 高血压 按要求填写 急性前壁广泛心肌梗塞 冠状动脉粥样硬化性心脏病 心律失常 房性、室性早搏 心功能Ⅰ--Ⅱ级 缺血性脑病 高血压 2.要选择突出疾病具体情况（特异性）为主要诊断 若填写疾病诊断时给予疾病定一个大的范围，然后再写出具体的部位或性质，其结果常常造成分类人员将笼统的诊断作为第一诊断予以编码 如果将心脏病作为第一诊断，那么即反映不出疾病是风湿性的性质。也反映不出发生的部位。因此直接写风湿性二尖瓣狭窄更合理 例一 心脏病 风湿性二尖瓣狭窄 根据ICD-9，有些紧密相关的疾病可以用一个编码来表示，称之为合并编码，常见的有阑尾炎合并穿孔伴腹膜炎，胆囊炎伴胆石症，流感伴肺炎等。 例二上消化道出血十二指肠溃疡 按要求填写 十二指肠溃疡合并出血 二、如何填写疾病诊断才能符合ICD-9的编码要求 填写疾病诊断的基本原则就是详细，全面根据疾病诊断的构成特点，主要有四个基本成分： 1.病因 2.解剖部位 3.病理改变 4.临床表现 诊断的四个基本成分并不是一定要出现在每一个诊断中 例 1.肺炎——部位（肺）+临床表现（炎症） 2.结核性脊柱后凸——病因（结核性）+部位（脊柱）+临床表现（后凸） 3.肺鳞状细胞癌——部位（肺）+病理（鳞状细胞癌） 4.呕吐（临床表现） 病因 ICD-9分类的核心是以病因和解剖结构部位为主。病因不同将会改变绝大多数的编码 从上例看出肺炎的诊断当以不同的病因修饰时，其编码有较大的改变因此医师书写诊断术语是，一定要特别注意对病因的填写。 例1.老年性肺炎486（分类与未特指病因的肺炎中） 2. 病毒性肺炎480.9（分类于未特指病因的病毒性肺炎中） 3.腺病毒性肺炎480.0(分类于特指为腺病毒性肺炎中) 4.沙门氏菌性肺炎003.2+484.7（分类于局限性沙门氏菌感染，484.7的编码附加说明发生于肺部） 解剖部位 解剖部位虽然不像病因一样对编码有根本的改变，但他也是ICD-9分类的核心之一，也会影响编码的类目或亚目 由上可看出疾病编码随着结核病部位不同而改变 例1.肺结核011.9 2.肺门淋巴结结核012.1 3.肝结核017.8 4.腹结核014 ICD-9对解剖的分类是相当详细的 例如女