病历环节质量评分表(试行)888.docVIP

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2019-06-19 发布于四川
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病历环节质量评分表(试行)888.doc

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环节质量评分表项目分值（分）质量要求缺陷内容扣分标准（分）得分（分）（一）病历质量 70 围绕主诉记录患者本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。专科病历按本专科要求记录。1.主诉：①简洁明了，不超过20字； = 2 \* GB3 ②完整，包含症状+部位+时间 = 3 \* GB3 ③能推断出第一诊断。 2.现病史： = 1 \* GB3 ①应与主诉一致，有鉴别诊断资料； = 2 \* GB3 ②能反映主要疾病的发展变化过程； = 3 \* GB3 ③简要记述入院前（包括门诊、院外等）的诊疗过程、主要检查及疗效； = 4 \* GB3 ④重点突出