问诊内容纲要.pptVIP

一、问诊的内容 （Contents of inquisition 通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料,经综合分析作出临床判断。 　　 问诊是病史采集（history taking）的主要手段。 问诊的内容（9项） 一般项目 主诉 现病史 既往史 个人史 婚姻史 生育史 月经史 家族史 （一）一般项目（general data） 姓名 ： 性别: 年龄： 婚姻: 民族： 出生地: 籍贯： 现住址: 工作单位： 职业: 入院日期： 记录日期: 病史陈述者: 可靠程度: （二）主诉（chief complaints,CC） 定义：促使病人就医的主要症状及其持续时间 简明扼要，用自己语言而非术语，时间顺序 患者感受最主要的痛苦或最明显的 症状或体征 本次就诊最主要的原因及持续时间 （＜20字） 症状＋持续时间 如：咳嗽伴咳痰，3天 （三）现病史（history of present illness, HPI）： 1.　疾病的发生：日期、时间、缓急 2.　病因及诱因： 3.　症状特点：部位、性质、时间、程度、加重与缓解因素 4.　病情发展与演变：主要症状的变化，新症状的出现 5.　伴随症状：重要阴性症状也应反映 6.　诊治经过：病名、药名、剂量、疗程… 7.　病后一般情况变化： （四）过去史(past history，PH） 1、一般健康情况 2、曾患疾病，包括传染病 3、外伤手术史 4、预防接种史 5、过敏史 （五）系统回顾（review of system， ROS） 目的：重复询问（double check）以防遗漏； 全面估计各系统状态 （六）个人史（personal history，PH） 1.　一般生活史料（社会经历）：出生、居留、教育、爱好 2.　职业、工作条件 3.　习惯与嗜好 4.　婚姻史 5.　月经、生育史 （七）家族史（family history,FH） 1.　双亲、兄弟姊妹及子女健康情况 2.　有否同类疾病、遗传疾病 问诊记录示范?  问诊和体格检查结束后，进行整理、归纳，写出病史资料，即问诊的记录。举例如下：一般资料：（省略） 主诉：反复胸痛5年，“心脏病”发作2次，胸痛频发伴气紧6个月。 现病史：5年前，患者开始在紧张和活动时感到心前区不适。4年前，在一次打球时，突然感到胸前闷痛难忍，并失去知觉。被救护车送往当地县医院，诊断“心脏病”，住院2周。出院休息3周后，他开始工作。6个月以后，在一次剧烈活动时，出现了第2次心脏病发作，他被送往当地同一县医院，医生告诉他是“心肌梗死并发心律不齐” ，并用过心律失常药物。医生曾告诉患者应该作心导管检查，但患者感到恢复得很好，不愿作此检查。 入院前6个月，患者开始出现较频繁的胸痛，约半月发生一次，并伴有气紧，软弱无力。尽管用了倍他乐克，一天2次，每次一片，硝酸异山梨酯，一天4次，每次一片，仍感胸痛，并放射到左上臂。胸痛常常是运动、紧张和饱食后诱发。发作时，患者含服硝酸甘油，大多能在5分钟内缓解。逐渐地，步行200多米就感气紧。6个月前，他能步行500米。由于感到病情在逐渐加重，患者和其家人要求作心导管和进一步治疗而入院。 患病以来，体重无改变，大小便正常，睡眠尚可。 过去史：自幼身体健康。未患过风湿热。15岁时患急性阑尾炎，行阑尾切除术。没有药物过敏史，无传染病史。曾发现过高血压，血压不详，用过药，但没有随访，也未坚持用药。无糖尿病史。血脂不详。 个人史：吸烟21年，约每天1包。4年前第一次“心脏病”发作后戒烟。不饮酒。无长期用药史，无精神药物史。 家族史：父亲有糖尿病，控制不好。外祖父76岁时是死于心脏病；母亲69岁时患胃癌去世。有一个姐姐，体健。一个10岁的儿子。家中无高血压患者。无其他传染病史。  问诊内容与问诊方法的评估 一．问诊内容的评估 问诊内容的完整性和准确性对疾病的诊断极为重要。通过对学生的评估，