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心力衰竭的诊疗进展 概 述 定义：心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组临床综合征。 临床表现：主要为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。 心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今重要的心血管病之一 病　　因 一、原发性心肌损害 　1、缺血性心肌损害 　2、心肌炎和心肌病 　3、心肌代谢障碍： 　DM、Vit B1缺乏 二、心脏负荷过重 　1、压力负荷过重 　2、容量负荷过重 　　　返流 　　　分流 诱　因 感　染 心律失常 心脏负荷加重 　　情绪激动、精神紧张、体力过劳 　　补液过多过快 水电解质酸碱平衡紊乱 药物治疗不当 合并其他疾病：贫血、甲亢 发病机制 分类 按左心室射血分数(LVEF)： LVEF降低的心衰(HF-REF)（EF40%)和 LVEF保留的心衰(HF-PEF)(EF45%)。 按心衰发生的缓急和严重程度: 慢性心衰和急性心衰。 按慢性心衰症状体征稳定或恶化： 稳定性心衰和失代偿性心衰 心力衰竭的分级 一、NYHA心功能分级： Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级 二、阶段划分 体现心衰发生发展过程，从心衰的危险因素进展成结构性心脏病，出现心衰症状，直至难治性终末期心衰，分为A、B、C、D四阶段 依据纽约心脏学会的心力衰竭分级 阶段划分 心衰的阶段划分体现了重在预防的概念，预防患者从阶段A进展至阶段B，即防止发生结构性心脏病；预防从阶段B进展至阶段C，即防止出现心衰的症状和体征，尤为重要。 理念转变 心力衰竭临床表现 心衰会有什么感觉? 限制患者日常生活能力… 许多情况下同时存在收缩性和舒张性心力衰竭 收缩性心力衰竭（多数情况下） 心肌收缩力下降使心排血量降低 同时出现肺循环和(或)体循环淤血的表现 心影可增大 见于大多数心脏病的晚期 舒张性心力衰竭（少数情况下） 心肌收缩力尚能维持心排血量正常 肺静脉回流受阻导致肺循环淤血 心影大多不增大 常见于冠心病、高心病的早期或原发性肥厚型心肌病 临床上以急性左心衰常见，表现为急性肺水肿。慢性心衰 缓慢的发展过程，一般均有代偿性心脏 扩大或肥厚及其他代偿机制参与。  急性心衰 因急性的严重心肌损害或突然负荷加重，心功能正常或处于代偿期的心脏在短时 间内发生衰竭。 左心衰竭症状 1．呼吸困难 (1)劳力性呼吸困难 (2)端坐呼吸 (3)夜间阵发性呼吸困难 (4)急性肺水肿：是左心衰呼吸困难最严重的形式 2．咳嗽、咳痰、咯血 3．乏力、疲倦、头昏、心慌 4．少尿及肾功能损害症状 右心衰竭症状 1．消化道症状 胃肠道淤血引起腹胀、食欲不振等是最常见症状。 2. 劳力性呼吸困难 全心衰竭 兼有左、右心衰的表现，但左心衰的症状可能较轻 右心衰继发于左心衰而形成的全心衰，阵发性呼吸困难等症状反而有所减轻。 扩张型心肌病等表现为左、右心室同时衰竭者，肺淤血征往往不很严重 临床状况评估 1.病史、症状及体征：接诊时要评估容量状态及生命体征，监测体重，估测颈静脉压，了解有无水肿、夜间阵发性呼吸困难以及端坐呼吸。 2.常规检查：心脏超声、心电图、生化等实验室检查、生物学标志物（BNP、cTN、反映心肌纤维化的可溶性ST2及半乳糖凝集素-3等）、X线胸片 3.特殊检查： 特殊检查 （1）心脏核磁共振(CMR) ： CMR检测心腔容量、心肌质量和室壁运动准确性和可重复性较好。经超声心动图检查不能做出诊断时，CMR是最好的替代影像检查。 疑诊心肌病、心脏肿瘤(或肿瘤累及心脏)或心包疾病时，CMR有助于明确诊断，对复杂性先天性心脏病患者则是首选检查。 (2)冠状动脉造影: 适用于有心绞痛,MI或心脏停搏史的患者，也可鉴别缺血性或非缺血性心肌病。 (3)核素心室造影及核素心肌灌注和(或)代谢显像: 前者可准确测定左心室容量,LVEF及室壁运动。 后者可诊断心肌缺血和心肌存活情况，并对鉴别扩张型心肌病或缺血性心肌病有一定帮助。 (4)负荷超声心动图: 运动或药物负荷试验可检出是否存在可诱发的心肌缺血及其程度，并确定心肌是否存活。 对于疑为HF-PEF、静息舒张功能参数无法作结论的患者，也可采用舒张性心功能负荷试验，有一定辅助诊断价值。 (5)经食管超声心动图: 适用于经胸超声窗不够而CMR不可用或有禁忌证时，还可用于检查左心耳血栓，但有症状心衰患者宜慎用该检查。 (6)心肌活检(IIa类，C级): 对不明原因