心血管科药历_工作总结汇报_总结汇报_实用文档.docVIP

PAGE PAGE 13 教学药历首页 建立日期： 2015年 年 10 月 12 日 建立人 孙艳红 姓名 王凯 性别 男 出生日期 1966 年7月7日 住院号 0098189004 住院时间 2015 年 10 月 3 日 出院时间 2015 年 10月 10 日 籍贯 合肥 民族 汉 工作单位 合肥市电信局 联系地址 合肥市潜山路电信局宿舍1栋408室 身高(cm) 176 体重(kg) 86 体重指数 27.7 血型 不详 血压mmHg 145/90mmHg 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 吸烟饮酒20余年，约20支/天，饮酒2-3天/天，现已戒除3年。 主诉：发现血压升高4年余伴头昏、心慌，加重1周。 现病史： 4年前体检发现血压升高，最高为220/120mmHg，间断有阵发性心慌，心悸、头昏不适，持续时间不定，休息后好转，无明显胸痛、胸骨后压榨感，无大汗淋漓，濒死感，无端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，曾多次因血压升高伴随心慌头晕入住我院心血管科，诊断为“1.高血压病（3级，极高危）；2.腔隙性脑梗死”。入院后予以降压、延缓心室重构、扩管、稳定斑块、调脂、控制心率、降低心肌耗氧及对症处理后患者症状好转出院，出院后不规律服用降压药物，自诉血压控制良好。1周前出现胸闷，与活动和体位无明显相关性，伴头皮及四肢麻木针刺感，偶有心慌，夜间明显，无咳嗽咳痰、恶心呕吐、视物旋转等症状，上述不适症状反复发作。 查体： T：36.5 ℃ P：82次/分 R：20次/分 BP：145/90mmHg 神清，口唇无紫绀，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率82次/分，律齐，未闻及病理性杂音，心界不大，腹软，无叩击痛，双下肢不肿，病理征（—）。 辅助检查： 1.磁共振扫描3.0T—功能成像：双侧额顶叶、侧脑室旁多发缺血灶；DW上左侧内囊后枝条状高信号，伪影不除外；右侧上额窦粘膜下囊肿。 2.DR胸部正位片：双肺纹理增多，其内未见明显实质性病变。 3.心脏彩超：二尖瓣轻度返流、左室舒张功能减退，LV 49mm；LA 32mm；RV 38mm（上下径）；IVS 9mm；LVPW 9mm；EF 61%。 既往病史： 疾病史：平素健康状况一般。有高血压病4年，最高血压可达220/120mmHg，平日口服缬沙坦，美托洛尔，血压控制情况不详，有脑梗塞数年，未留有肢体活动不能。 传染病史：无。 预防接种史：无。 手术外伤史：手术：无；外伤：否认。 输血史：无。 既往用药史： 口服药：阿司匹林肠溶片：0.1g qn；缬沙坦胶囊80mg qd，；美托洛尔缓释片95mg qd，；硝苯地平控释片30mg qd；贝那普利片10mg qd；阿托伐他汀钙片10mg qd；尼莫地平片30mg tid；地尔硫卓缓释片90mg，qd；硫酸氯吡格雷片50mg qd；头痛宁胶囊0.4g tid；替扎尼定片4mg tid。 家族史： 否认家族肿瘤病史 过敏史： 药物过敏史：无。 食物过敏史：无。 药物不良反应及处置史： 无。 入院诊断： 1.高血压病（3级，极高危） 2.脑梗死 3.腰椎间盘突出 出院诊断： 1.高血压病（3级，极高危） 2.脑梗死 3.腰椎间盘突出 4.心脏神经官能症 治疗原则： 降压、扩张血管； 预防血栓栓塞：抗血小板聚集治疗； 脑卒中二级预防：调脂、稳定斑块； 现阶段患者诊断尚不明确，主要以对症治疗为主。并积极完善相关检查，明确病因，及时调整治疗方案。 主要治疗药物： 缬沙坦胶囊 80mg qd po 阿托伐他汀钙片10mg qn po 阿司匹林肠溶片 0.1g qd po 倍他司汀片 6mg tid po 丹红注射液 30ml+0.9氯化钠注射液100ml iv.gtt 美托洛尔缓释片47.5mg qd po 艾司唑仑片1mg qn po 氟哌噻吨美利曲辛片 一片，bid（早、中）po 医嘱：见下表 药物 10.3 10.4 10.5 10.6 缬沙坦胶囊80mg qd po → → → → 阿托伐他汀钙片10mg qn po → → → → 阿司匹林肠溶片 0.1g qd po → → → → 倍他司汀片 6mg tid po → → → → 美托洛尔缓释片47.5mg qd po → → → → 丹红注射液30ml+氯化钠注射液100ml iv.gtt po → 　 　 　 艾司唑仑片1mg qn po 　 → → → 药物 10.7 10.8 10.9 10.10 缬沙坦胶囊80mg qd po → → → → 阿托伐他汀钙片10mg qn po → → →