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Next Previous 消 化 道 出 血 的 介 入 治 疗 石家庄白求恩国际和平医院 梁志会 消化道出血是临床常见的病症之一,通常以十二指肠悬韧带为界,将其分为上消化道和下消化道,大量出血指在数小时内失血量超出1000毫升或循环血容量的20%,如不及时有效治疗可危及生命,随着介入放射学的发展,介入治疗在病灶的诊断定位和栓塞治疗发挥了重要作用。 前言 溃疡 肿瘤 炎症 创伤 动脉瘤 血管畸形 憩室 息肉 食管静脉曲张出血(不在此讨论) 消化道出血的主要病因 消化道临近的器官疾病所致 出血性胰腺炎、胆管炎、胆管结石、胰或胆管肿瘤 全身性疾病 某些血液病、再障性贫血,血友病 药物性出血 如长期服用阿司匹林,肾上腺皮质激素等 消化道出血的主要病因 呕血、便血、休克等症状 临床表现与出血部位和单位时间出血量有关 临床表现 明确出血部位和病因 根据患者是呕血或者便血为主,及其色泽,结合病史加以判断 对于原因不明确,消化道钡餐造影,纤维内镜核素检查是必要的 消化道出血的诊断要点 对于出血量大、内科保守治疗无效,特别是小肠出血的患者,其主要价值在于直接显示出血部位(30%-60%),明确出血原因(20%-50%)可同时行导管迅速栓塞治疗。 血管造影和介入栓塞治疗 动脉造影检查,出血直接征象显示,造影剂外溢于空腔脏器内,随着造影时间延长,外溢造影剂逐渐增多,并向周围肠腔、胆管弥散,勾画出部分胃肠道,胆管轮廓,出血量小者,外溢造影剂呈小点状浅淡影,需仔细对比观察才发现。一些实验表明出血速度达0.5-1ml/分时即可显示造影剂外溢征象。 血管造影表现 出血间接征象,局部血管密集,粗细不均,小静脉及毛细血管迂曲扩张,肿瘤血管染色,畸形血管团及动脉瘤。 小息肉、憩室及其它无明显异常血管的原发病所至的消化道慢性出血,或急性出血中的静止期为动脉造影诊断的盲点。 血管造影表现 十二指肠球部溃疡出血 胃十二指肠动脉造影剂外漏(A),并向胃窦部弥散(B) 胆管内出血 由肝右前动脉分支动脉瘤破裂所致(A) 弥散的造影剂勾画出右肝管轮廓(B) 回肠出血 实质期见小片造影剂外溢(A) 二氧化碳造影见大量气体外溢至回肠(B) 胃底平滑肌肉瘤并出血 胃左动脉造影示肿瘤血管、肿瘤染色丰富, 但未见造影剂外溢(A、B) 空肠动脉畸形并出血 肠系膜上动脉—空肠支见畸形血管团 十二指肠动脉分支动脉瘤破裂并出血 十二指肠癌并十二指肠动脉瘤破裂 回肠重复畸形并出血 肠系膜上动脉有一分支单独走行于左下腹部供应肠管 无论何种原因所致的消化道出血,经内科保守治疗无效,又不具备急诊手术条件,均为介入治疗的适应症。 适应症 对于空、回肠、结肠出血行肠系膜末极弓状或直动脉近端栓塞,范围不宜过大,应控制在4-5支直动脉范围内,栓塞剂以明胶海绵为宜;胃十二指肠,胃左动脉侧枝丰富,在主干栓塞是安全的,可应用钢圈;胆道出血多与医源性有关,可行相应肝内动脉分支栓塞,如:假性动脉瘤引起的出血可用钢圈栓塞。 治疗方法 栓塞成功后需行相关侧支供血动脉造影,了解是否存在出血,必要时行再次栓塞治疗。 血管栓塞治疗动脉出血即刻止血率达80%-100%。 血管加压素灌注止血适用于弥漫性胃肠出血,选择性插管至肠系膜上下动脉。以0.2ug/min的速率灌注血管加压素,20分钟后仍未控制者剂量加大至0.4ug/min,出血停止后逐渐减量,并维持24-48小时。 治疗方法 肠坏死,主要是过度栓塞所致,需手术治疗。 并发症 病例1 胃左动脉明显增粗,其末端分支紊乱,并可见造影剂外溢, 立即使用明胶海绵颗粒对其栓塞,再次造影,造影剂无外漏。 胃溃疡出血 病例2 十二指肠出血 血管造影检查发现,肠系膜上动脉发出的胰十二指肠下动脉血管紊乱,并可见造影剂外漏,立即使用明胶海绵颗粒及钢圈对其进行栓塞,再次造影显示造影剂无外漏,出血得到控制。 病例3 直肠出血 直肠上动脉右肢增粗,走形紊乱,并有明显造影剂外漏。 利用明胶海绵颗粒对其进行栓塞,栓塞后造影显示,造 影剂无外漏。 病例4 十二指肠隆部憩室并出血,血管内栓塞止血 病例5 右髂内动脉造影示右直肠下动脉多发造影剂外溢(A);于该动脉注入明胶海绵颗粒栓塞后出血停止(B);同一病例,左直肠下动脉亦见造影剂外溢(C);栓塞后,出血停止(D) 2013-08 Next
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