特种设备焊接操作人员复审申请表和证明.docVIP

特种设备焊接操作人员复审申请表 控制编号：ZB-13-2012 申请人姓名 性 别 贴照片处 通信地址 学 历 邮政编码 居民身份证号码 联系电话 原发证机关 证书编号 发证日期 申请复审考试项目 上次考试时间 申请复审考试项目 上次考试时间 是否委托考试机构办理取证手续 eq \o\ac(□,√)是 □否 用人单位 单位地址 单位联系人 联系电话 工作简介 用人单位（或者培训机构）意见 申请人安全教育和培训情况： 申请人违规、违法等不良记录： （用人单位或者培训机构公章） 年 月 日 相关材料 □《特种设备作业人员证》（原件）； □《特种设备焊接操作人员焊绩记录表》（原件）； □医疗卫生机构出具的含有视力、色盲等内容的身体健康证明（原件）； □身分证复印件一张； □二寸白底彩色照片3张。 声明：本人对所填写的内容和所提供材料的真实性负责。 申请人（签字）： 日期： 年 月 日 注：⑴用人单位（或者培训机构）应当明确申请人经过安全教育和培训情况，并且确认申请人是否有 违规、违法等不良记录； ⑵如果申请复审作业项目较多，可以另附页。 特种设备焊接操