急性心肌梗死血栓病变分期处理的体会.pptVIP

急性心肌梗死血栓病变分期处理的体会 王 琼 急性心肌梗死的治疗原则 时间就是生命，时间就是心肌 病例1 男性，45岁， 主诉：持续性心前区疼痛10小时入院 危险因素：高血压20年，吸烟 心电图：V1-V4ST段抬高，Q波形成 血生化：CK:787,CK-MB:81,Tn I: 5.15 心脏超声：EF：59％，前壁前间壁搏幅减低 诊断：急性前壁心肌梗死 冠脉造影提示：单支病变 LAD急性闭塞 血栓抽吸，开通LAD 6F，BL3.0 PT2 LS 6F Medtronic export 抽出新鲜血栓 植入远端支架2.5*29 SES后出现血流减慢 植入近端支架3.0*29 SES后慢血流加重 立即静脉推注替罗非班，冠脉内注射硝普钠最后造影 术后过程 术后CK:5977, CK-MB: 300, Tn I:100 术后持续应用替罗非班 5mg/日，连续应用48小时。 出院前：心脏超声EF:50%. 支架植入的时机成为AMI高血栓负荷患者的热点之一 反复血栓抽吸 联合应用抗栓药物 减少刺激： 避免球囊扩张 直接支架 减少支架后扩张 Leave it alone ≠ nothing to do 分次处理的策略 机理：充分利用血流是最好的溶栓剂之原理。 第一次PCI：尽可能恢复血流（冠脉造影、血栓抽吸、小球囊扩张、冠脉内给药） 药物准备期：术后持续静脉应用GP IIb / IIIa受体拮抗剂2-4天，皮下注射LMWH5-7天。 第二次PCI：复查造影、必要时植入支架。 病例2 男性，60岁， 主诉：胸闷、气短6年，加重伴发作性胸痛10天入院 危险因素：糖尿病 心电图：II、III、aVF：病理性Q波形成 血生化： Tn I：6.08 心脏超声：EF:49％，左室下壁、下后壁考虑心梗，后壁缺血 诊断：急性下壁心肌梗死 造影示：双支病变 右冠完全闭塞 血栓抽吸，开通RCA 6F， JR4.0； Runthrough Medtronic export 抽吸导管 近端病变球囊预扩张反复抽吸血栓 最后造影 一周后复查造影 阿司匹林：300mg，QD 氯吡格雷：75mg，BID 低分子肝素：2500μ，BID 盐酸替罗非班：静脉滴注，72hr 植入2枚支架4.0*32 PES，4.5*24 PES PCI术与再灌注 急性心肌梗死血栓的风险存在于心梗的24小时，也可长达1月。 PCI术中导丝和球囊的操作有可能引发血栓的激活或移位。 是否采用支架去覆盖梗塞血管中的血栓或移位的血栓，值得商榷。 病例3 女性，60岁， 主诉：胸闷、气短，并诊断急性前壁心肌梗死1周入院 危险因素：无 心电图：V1-V5ST段弓背抬高0.1-0.2mv，II、III、aVF导联ST段下移〈0.05mv 血生化：正常 心脏超声：EF：42％， 左室前壁及前间壁重度缺血，二尖瓣反流大量 诊断：急性前壁心肌梗死 术前用药 阿司匹林：300mg，QD 氯吡格雷：300mg负荷，75mg， QD 替罗非班：术前24小时微量泵注射 造影提示：前降支完全闭塞 血栓出现并移动至回旋支开口患者出现血压降低 分别抽吸前降支和回旋支血栓并紧急置入IABP 返回病房，抗栓治疗 IABP持续应用72小时，直到血压平稳 术后1周内反复发生左心衰，给予西地兰、速尿、硝普钠治疗 抗栓治疗： 阿司匹林：300mg， 氯吡格雷：75mg，BID 低分子肝素：2500μ，BID 盐酸替罗非班：每日5mg，连续应用了72小时。 一周后复查：血栓完全消失 LAD近端植入1枚支架 最后造影 AMI植入支架应综合考虑 AMI病人急诊PCI后支架内血栓发生率（4.2％）较非AMI病人（0.9％）明显为高。 一项以IVUS检查预测DES支架内血栓归因分析中，主要危险因素是支架贴壁不良及支架膨胀不全，而支架贴壁不良是由于早期的支架膨胀不全和晚期血管正性重塑所致的延期愈合有关，这种现象在AMI时较稳定心绞痛更为常见。 就技术层面上讲，应综合分析，包括IRA内血栓抽吸或和球囊扩张后残余狭窄程度、病变长度、钙化程度、开口病变、支架释放压力等因素。 支架后扩张诱发慢血流/无复流与支架贴壁不良间的尴尬不可忽视。 最高境界 = 兵不血刃 病例4 54岁，男性, 主诉: 上腹部疼痛，伴胸痛不缓解3天 既往史：无 危险因素: 高血压, 吸烟较多 血生化：CK:1966, CK-M:206, Tn I: 53.5 胸片: 无 心电图：III度房室传导阻滞, II、III、aVF导联ST段抬高 心脏超声：EF:59%, 左室后下壁梗死 PCI之前的药物治疗 阿司匹林: 300mg, QD 氯吡格雷: 300mg 负荷, 75mg, 2/日 阿托伐他汀: 20mg, 1/晚, 低分子肝素: 5000