学生分散自主实习申请表-中南大学物理与电子学院.DOCVIP

PAGE PAGE 2 表1 中南大学物理与电子学院学生分散自主实习申请表 学生姓名 性 别 年 龄 专业班级 联系方式 电 话： 电子邮箱： 家长姓名 联系方式 家 长 通讯地址 申请自主分散 实习理由 实习时间 20 年 月 日起至20 年 月 日止 实习单位 全 称 实习单位 通讯地址 实习岗位 学 生 诚 信 承 诺 本人将按照实习指导书的要求，认真完成实习任务，不弄虚作假；在校外分散实习期间，严格执行实习管理条例，遵守实习规定和实习单位的各项规章，不发生任何违法违纪行为。 学生签字： 20 年 月 日 学 生 家 长 承 诺 本人已全面了解并接受中南大学物理与电子学院关于学生分散自主实习的有关规定，同意我的孩子进行分散自主实习，负责对其进行有效的监管，并承担其安全等方面的相关责任。 家长签字： 20 年 月 日 实习带队老师意见 实习带队老师签字： 20 年 月 日 系 部 意 见 系