贵州省新型农村合作医疗定点医疗机构申请书.docVIP

PAGE 1 编号 年 号 贵州省新型农村合作医疗定点医疗机构申 请 书 　　申请单位： 　申请日期： 　　贵州省新型农村合作医疗领导小组办公室监制 　　  填　表　说　明 　　一、本表用钢笔填写（或打印），要求字迹工整清楚，内容真实。　　二、“申请单位意见”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。　　三、医院类别为：综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院。　　四、“新农合管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责新型农村合作医疗服务管理的科室。　　五、“核算方式”是指独立经营核算，还是由院里统一核算。　　六、未尽部分可附页填写。  单位名称 单位地址　 　 法人代表 　医院类别 （综合、专科） 医院等级（一、二、三级） 　 所有制性质 公立 股份 民营 其他　 经营类别（营利性、非营利性） 　 执业许可证号 　 发证机关 　 收费许可证号 　 发证机关 　 单位主要负责人 　 联系电话 　 新农合管理 部门 负责人 　 联系电话 　 专职人数 　 兼职人数 　 卫生技术人员构成 类别 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 执业（助理）医生 　 　 　 　 执业（助理）护士 　 　 　 　 医技人员 　 　 　 　 其他人员 　 　 　 　 合计 　 　 　 　 科室设置及床位数 编制床位数 　 实际开放床位数 　 科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 医院分部设置情况 分部名称 　 分部地址 　 法人代表 　 联 系 电 话 　 执业许可证号 　 邮 政 编 码 　 发证机关 　 核算方式 　 编制床位数 　 实际开放床位数 　 科室设置 科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 上 年 度 业 务 收 支 和 服 务 量 情 况 项　目　名　称 1、业务收入（万元） 　 其中：门诊收入（万元） 　　 住院收入（万元） 　 　 2、门诊总人次 　 　 次均费用（元） 　 　 药品比例（%） 　 　 3、出院总人次 　 　 平均住院天数 　 　 次均费用（元） 　 　 床日费用（元） 　 　 药品比例（%） 　 　 定 点 医 疗 机 构 资 格 申 请 所 附 证 件 清 单 序号 证件名称 证件编号 证明对象 是否原件 1 　 　 　 　 2 　 　 　 　 3 　 　 　 　 4 　 　 　 　 5 　 　 　 　 6 　 　 　 　 7 　 　 　 　 大　型　医　疗　设　备　清　单 序号 设 备 名 称 型　号 单价（万元） 数　量 使用时间 物价批准收费标准 现在实际执行收费标准 1 　 　 　 　 　 　 　 2 　 　 　 　 　 　 　 3 　 　 　 　 　 　 　 4 　 　 　 　 　 　 　 5 　 　 　 　 　 　 　 6 　 　 　 　 　 　 　 7 　 　 　 　 　 　 　 8 　 　 　 　 　 　 　 9 　 　 　 　 　 　 　 10 　 　 　 　 　 　 　 11 　 　 　 　 　 　 　 12 　 　 　 　 　 　 　 13 　 　 　 　 　 　 　 14 　 　 　 　 　 　 　 　　　　　　　 注：二级医院50万以上，三级医院500万以上以上的医疗设备均须填报（填不下可复印另附） 申 请 单 位 意 见 法定代表人签名（章）：　　　　　　　　　 申 请 单 位 印 章 　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日 辖区卫生行政 部门审核意见 部门印章（章） 年　　月　　日 审核组 初审意见 　 　 　 　 　 　　 　　　　　　　 专家组代表（签字）：　　　　　　　　　年　 月　 日 卫生行政部门或新农合管理机构审核意见 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 部门印章 年　　 月　　 日