蛛网膜下腔出血内科治疗.pptVIP

前 言 前 言 前 言 SAH预后不良的因素 Macdonald(2007年)等收集了1991-1997年欧洲21个国家162中心的3567个动脉瘤SAH 患者， 共4个随机临床试验被纳入。 Hunt and Hess 分级 SAH循证医学证据缺乏 SAH内科处理策略 1.一般处理及对症治疗　 （1）降颅内压： （2）调控血压： （3）镇痛、镇静、镇吐： （4）控制精神症状： （5）抗抽搐： （6）纠正低血钠： 2.防治再出血 3.防治CVS 4.防治脑积水(脑脊液引流和置换疗法等 ) SAH治疗流程 1,一般处理及对症治疗 监护治疗 降低颅内压 纠正水、电解质平衡紊乱 对症治疗 加强护理 1,一般处理及对症治疗 高血糖：尽快纠正（胰岛素） 体温增高：物理或药物降温，控制体温37.20C 胃肠道： 清醒者自进轻淡饮食； 意识障碍者可鼻食； 止酸药，及胃粘膜保护剂 通便：大便通畅；尿潴留或意识障碍导尿 DVT预防：弹力袜；特殊治疗仪（空气波治疗仪等）；在动脉瘤被治疗后可予以低分子肝素，或肝素皮下注射。 血压管理 中国脑血管病指南 (未涉及动脉瘤处理前后) 去除疼痛等诱因后，MAP125mmHg/SBP180mm Hg，可在血压监测下使用短效降压药物使血压下降，保持血压稳定在正常或者起病前水平。可选用钙离子通道阻滞剂、β受体阻滞剂或ACEI类 Suarez JI： N Engl J Med 2006;354:387-96. 动脉瘤处理前：维持SBP 90-140. 术后允许SBP200 mmHg。但存在广泛争议 可静脉尼卡地平；Labetalol（拉贝洛尔）。 多不主张心痛定 颅压控制 中国脑血管病指南： 绝大多数SAH有不同程度的脑水肿及颅高压 可参照脑出血的处理：控制颅内压的目标 ICP20mmHg； 脑灌注压70mmHg 渗透性脱水治疗药物：甘露醇、山梨醇、甘油、 高渗盐水 过度换气：在上呼吸机患者使用 白蛋白 不建议使用类固醇激素作为降低颅压的措施；缺乏循证医学证据 （Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD004583） 2，防治再出血 再出血具有明显的致死致残性： Mayo医院研究： 再出血者31%由于再出血死亡 Broderick报道： 再出血占发生在SAH之后2d以内死亡 的50% Rosenorn报告：死亡高达70%- 90%。 2，防治再出血 安静休息 绝对卧床4～6周，镇静、镇痛，避免用力和情绪刺激 调控血压 去除疼痛等诱因后，如平均动脉压105mmHg或收缩压180mmHg，可在血压监测下使用短效降压药物使血压 稳定在正常或者起病前水平 常选用钙离子通道阻滞剂、β受体阻滞剂或ACEI类等。 抗纤溶药物 抗纤治疗可降低再出血发生率，但也增加CVS和脑梗死 发生率 建议与钙离子通道阻滞剂同时使用 国外的指南建议 制止继续出血和防止再出血 卧床休息 WHO 指南推荐: 安静卧床休息。 AHA 指南推荐: 绝对卧床休息6 周(B 级)。 AHA 指南建议: 对持续性增高的血压应抗高血压 治疗 (C 级)。 加拿大指南建议: 对分级较好的SAH 后的高血压 推荐使用静脉内用药治疗, 分级不好的SAH 不推 荐使用(C级)。 抗纤维蛋白溶解药物治疗 目前, 是否常规使用抗纤溶药物治疗SAH 仍存在争论。 加拿大指南推荐:不主张SHA 患者使用抗纤溶药物治疗(A 级)。 AHA 指南建议: 在某些情况下, 如患者可能的血管痉挛的发生率较低和(或) 能从后来的外科手术中获益, 推荐使用抗纤溶治疗以防止再出血(C 级)。 Cochrane 系统评价，2003：总体无效 抗纤溶药能否减少再出血的发生？ 479例SAH的多中心双盲的研究中，使用止血环酸的患者再出血和缺血的发生率。 治疗组 对照组 P值 再出血发生率 9％ 24％ P＜0.01） 脑缺血发生率 24% 15% P ＜ 0.01 结论 ：止血环酸预防再出血风险的益处被并发缺血的风险所抵消 ，总的评价是无益的。 3，