2019-2020年版湖北特检院检验申请书.doc

检验申请书 编号： 湖北特种设备检验检测研究院： 按照《中华人民共和国特种设备安全法》及相关法规要求，特向你单位报检： 设备种类及数量□锅炉 台 □压力容器 台 □压力管道 米 □电梯 台 □起重机械 台 □大型游乐设施 台 □客运索道 条 □场 (厂)内专用机动车辆 台 报检类别□制造监督检验□安装□改造□修理 监督检验□定期（首检）检验报检资料□1制造许可证 （或许可受理书） □1告知书 □2安装改造维修许可证 (或许可受理书） □1上次检验报告结论页复印件（首检除外） □2自检报告结论页复印件（电梯） □3整改报告及相应见证材料（对已出具定检不合格报告整改后再次申请者）报检设备一览表（本表填写不完可另附页）序号设备名称设备型号产品??号设备注册代码使用登记证上次检验合格有效期备注（电梯注明有无机房）本单位承诺按照一次性告知书及相关安全技术规范要求，在检验人员到达现场前做好检验前的各项准备工作，保障现场条件符合检验工作要求。凡未按上述要求申请报检所造成的相应后果由本单位自行承担。报检单位（公章）报检人员使用单位组织机构代码或信用代码联系电话取报告 方式□ 到申请受理窗口自取□ 邮寄送达 报检单位地址： 收件人： 电话： 使用单位地址： 收件人： 电话：（此表为检验申请书推荐格式，一式两份，报检单位和检验机构各存档一份）