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机械通气相关的气管食管瘘 气管食管瘘包括先天性和获得性，其中后者的病因包括恶性肿瘤、食管或气管手术、食管异物、腔内支架和气囊压迫等引起的气管和食管壁损伤。 临床上较常见的气管食管瘘多为气管内插管或气管切开建立人工气道并进行呼吸机辅助呼吸较长时间后并发的管壁损伤和穿孔。据统计其发病率为0.5-1%。 这种与机械通气相关的气管食管瘘在临床上诊断较困难，处理也较为棘手，是危重病人救治过程中难以克服的瓶颈问题。 1.发生机制 建立人工气道进行机械通气是确保呼吸道通畅和挽救危重患者生命不可替代的重要措施，而气管食管瘘是严重的并发症之一。这类气管食管瘘主要因在气管插管或气管切开建立人工气道并进行机械通气过程中，长时间的气囊压迫导致气管后壁组织发生缺血坏死进而形成溃疡，溃疡又可导致感染、炎症加重和坏死，气管膜部的不断破坏、坏死进一步发展穿透食管，就会导致气管食管瘘的发生。 其病理改变往往伴有溃疡形成过程且瘘口在气管面要大于食管面等特点。这类患者大多病情严重，并存在多种慢性基础性疾病或严重的颅脑损伤，可伴有低蛋白血症、贫血、营养不良等，气管粘膜菲薄易损，易受感染、破坏，粘膜受损后也不易修复。 长时间机械通气患者中，气管后壁的损伤坏死较为普遍： ManishD等通过动物模型证实气管内插管超过24小时后即可出现明显的管壁组织损伤; Estene:E等对473例拔除气管插管或气管套管后的内镜检查中，在平均插管时间为9士5天后，发现气管壁损伤，包括水肿、非溃疡性的气管粘膜或构状软骨损伤等，有417例(88%)。重度损伤，包括喉和气管狭窄、声门下或气管坏死或溃疡等，有220例(46%)。 Shah MD, Nguyen LH, Campisi P, James A, Taylor GP, Forte V. Piloting a novel porcine model for endolaryngeal injury following prolonged intubation. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2007. 71(9): 1399-406. Esteller-More E, Ibanez J, Matino E, Adema JM, Nolla M, Quer IM. Prognostic factors in laryngotracheal injury following intubation and/or tracheotomy in ICU patients. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2005. 262(11): 880-3. Stauffer JL通过对150例气管内插管和气管切开的重症病人中的死亡病例的尸检发现95%(39/41)的气管插管病人和91%(20/22)的气管切开病人存在喉和气管壁的损伤，其中插管病人中发生溃疡的有51%。 Harley HR发现这类气管食管瘘的瘘口位置与套囊位置一致的有90%，也说明这类气管食管疹主要因气囊长期压迫导致。 可见长时间机械通气患者中往往存在不同程度管壁组织损伤和坏死，随着气囊压迫时间的延长，溃疡坏死进一步发展可导致气管食管瘘的发生。 Stauffer JL, Olson DE, Petty TL. Complications and consequences of endotracheal intubation and tracheotomy. A prospective study of 150 critically ill adult patients. Am J Med. 1981. 70(1): 65-76. Harley HR. Ulcerative tracheo-oesophageal fistula during treatment by tracheostomy and intermittent positive pressure ventilation. Thorax. 1972. 27(3): 338-52. 2.影响因素 2.1气囊压力过大 长时间的气囊压迫导致气管后壁及食管壁组织发生缺血坏死进而形成溃疡，最终可导致疮口形成。 Seegobin RD等研究表明当气囊压力超过30cmH2O (22mmHg)时气管粘膜毛细血管灌注明显减少，当气囊压力达到50 cmH2O (37mmHg)时气管粘膜血供完全阻断。一般认为当压力超过30mmHg时就会导致毛细血管血流量显著减少，长时间压迫会导致气管壁发生不可逆的缺血性坏死。 Seegobin RD, van HGL. Endotracheal cuff pressure