冠状动脉粥样硬化心脏病诊断标准急冠脉综合征部分.pptVIP

冠状动脉粥样硬化性心脏病鉴别诊断 排除疾病 鉴别诊断要点 心包炎 可有性质尖锐而持久的心前区疼痛； 心包炎的疼痛常与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重； 听诊心率增快，早期有心包摩擦音； 心电图有ST段弓背向下抬高，无异常Q波； 超声心动图检查见液性暗区可确定诊断 血清损伤标志物升高时间及建议检测时间 升高时间 血清标志物 肌红蛋白 肌钙蛋白 CK-MB cTnT cTnI 开始升高时间（小时） 1~2 2~4 2~4 6 峰值时间（小时） 4~8 10~24 10~24 18~24 持续时间（天） 0.5~1.0 5~14 5~10 2~4 注：cTnT，心脏肌钙蛋白T；cTnI，心脏肌钙蛋白I；CK-MB，肌酸激酶同工酶 血清损伤标志物升高时间 距症状发生时间 肌红蛋白 cTnT/CTnI CK-MB 即刻 √ √ √ 2~6小时 √ √ 6~12小时 √ 12~24小时 √ √ 血清损伤标志物建议检测时间 心绞痛严重度分级 加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重度分级 I级 一般体力活动不引起心绞痛，如行走和上楼，但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛的发作 II级 日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度平地步行200m以上或登一层以上的楼梯受限 III级 日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步行100m-200m或登一层楼梯时可发作心绞痛 IV级 轻微活动或休息时既可以出现心绞痛症状 遵循规范 及时诊治 分层施治 小 结 世卫组织报告：2008年，全世界共有3610万人死于心脏病、中风、慢性肺部疾病、癌症和糖尿病等，其中近80%在低收入和中等收入国家。 * * 英文中可以检索到：biomarker of myocardial injury，biomarker of myocardial necrosis，cardiac biomarker，ESC心肌梗死第三定义的指南里是cardiac biomarker，Braunwalds Heart里是Markers of Myocardial Injury，希氏内科学里是serum cardiac markers。中文里心肌损伤标记物、心肌坏死标记物、心肌标记物3种说法都有，内科学第7版里是“心肌坏死标记物” * ACS临床分类 Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157. Hamm CW, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054. ST段抬高 入院 胸痛 拟诊 ECG 心肌损伤 标志物 诊断 非ST段抬高 UA NSTEMI STEMI ACS ST-T改变 不升高 升高 不完全 闭塞 完全 闭塞 正常或不确定 UA：不稳定型心绞痛 NSTEMI：非ST抬高型心肌梗死 STEMI：ST段抬高心肌梗死 ST段抬高急性心肌梗死 症状 胸痛部位通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、下颌部、背部或肩部放射。有时疼痛部位不典型，可在上腹部、颈部、下颌等部位； 疼痛常持续20min以上, 通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感, 常伴有呼吸困难、烦躁不安、出汗、恶心、呕吐或眩晕等； 女性不典型胸痛较为常见，而老年人可能以呼吸困难为首发表现 急性ST段抬高心肌梗死 体征 心率多增快, 少数也可减慢； 心尖部第一心音减弱；可出现第三心音或第四心音，甚至出现奔马律； 除早期血压可增高外，几乎所有患者血压都较前降低。可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的相应体征 辅助检查 心电图： 心电图特征性改变：相邻2个或以上的导联: ST段呈弓背向上抬高; 病理性Q波; T波由高尖到逐渐倒置的动态变化。 部分患者在背向心肌梗死区的导联可出现相反的改变, 即R波增高、ST段压低和T波直立并增高, 也可出现新发的束支传导阻滞 辅助检查 心电图： 心电图动态性改变 起病数小时内，心电图先出现高尖T波； 数小时后，ST段出现弓背向上抬高，与直立的T波连接形成单相曲线； 数小时至2d内出现病理性Q波, 同时R波减低或消失； Q波在3d~4d内稳定不变, 以后70%~80%永久存在； 在早期如不进行治疗干预，ST段抬高持续时间较长，逐渐回到基线水平，T波则变为平坦或倒置。数周至数月后, T波出现对称性倒置, 可持久存在, 也可在数月至数年内逐渐恢复正常 辅助检查 血清心肌损伤标记物： 诊断心肌梗死的最佳血清标记物是cTnT、cTnI，如果不能检测肌钙蛋白，替代指标是CK-MB； STEMI血清心肌损伤标记物应有动态变化； 如临床疑有再发心肌梗死，应连续测定