高血压联合用药治疗进展.pptVIP

诊疗进展 联合用药禁忌（2） β阻滞剂不宜与下列药物合用　 联合用药禁忌（3） 两种抑制中枢的复方降压制剂 如复方降压片（利血平）和珍菊降压片（可 乐定）含加重中枢抑制作用。 可能不适当组合（1） ACEI和β受体阻滞剂 虽然对冠心病、心衰病人常合用此二类药物，但在降压作用上这两种药物很少有协同作用，一般不主张高血压病人合用。 β受体阻滞剂使ACEI底物减少，可能抵消ACEI或ARB降压作用。ACEI抑制AngⅡ形成使醛固酮分泌减少，对肾素抑制的负反馈减弱，部分抵消β受体阻滞剂抑制肾素作用。 可能不适当组合（2） CCB和利尿剂 CCB在高钠时降压作用更强。与利尿剂同服时，尤其在先用CCB基础上加服利尿剂降压效果无协同。 但是对老年病人，由于RAS反应迟钝，多为低肾素型高血压病，对CCB和利尿剂的反应不同于中青年病人，常有协同降压作用。 非双氢吡啶类降压药如异搏定与噻嗪类利尿剂合用有协同降压作用。 可能不适当组合（3） ACEI和ARB 都阻断RAS，协同作用小。 严重高血压合并心力衰竭或蛋白尿才合用。 “CALM”试验对坎地沙坦16mg/d加赖诺普利20mg研究发现血压明显下降，同时蛋白尿也进一步减少，尤其适宜高血压合并糖尿病病人。 ACEI与ARB联合使用应仅限于极高危患者，如单独使用ACEI仍不能控制症状的严重心衰患者、单独使用ARB疗效不足的蛋白尿或严重肾功能不全患者。 顽固性高血压(resistant hypertension,RH) 联合3种最佳剂量降压药物(包括利尿剂)，血压仍不能降至140/90mmHg以下,或老年人单纯收缩期高血压不能使收缩压降至140mmHg以下者,诊断为顽固性高血压。 顽固性高血压占高血压人群5%～10%。 顽固性高血压原因分析（1） 假性顽固性高血压 老年人因肱动脉硬化测压值偏高;肥胖者测压气囊不够宽(应使用加宽袖带) 白大衣高血压（ABPM) 精神神经紧张 精神压力引起SBP增高≥25mmHg，或DBP增高≥15mmHg，或平均血压增高≥20%者称为血压过度反应，降压药物不一定奏效。 （创伤后应激障碍、Sisyphus效应、A型性格） 顽固性高血压原因分析（2） 降压药使用不当、剂量不足、联合用药不合理，患者顺应性差 药物干扰降压作用 拟交感药、咖啡因、抗抑郁药、非甾体类抗炎药、免疫抑制剂、避孕药等均可致血压升高。 容量超负荷 摄盐过多，肾功能障碍，水钠潴留。 胰岛素抵抗 继发性高血压 大量饮酒、吸烟 顽固性高血压处理（1） 明确诊断: 行ABPM, 25%血压正常。 提高患者依从性: 首先了解不能坚持治疗原因(不能耐受的副作用、不能承担药费、对治疗重要性缺乏足够认识等),采取针对性措施。 少数对某一ACEI干咳,但对另一ACEI无此反应,但多数人都有共同反应, 且干咳反应与剂量无关，服用小剂量阿司匹林可能部分抵抗干咳反应。 CCB踝部，牙龈肿胀增生可以同时服用ACEI(ARB)来部分抵消。 顽固性高血压处理（2） 药物相互作用: 由于其他慢性病,如类风湿性关节炎、支气管哮喘及肾移植术后需长期使用免疫抑制剂者, 尽量调整有关药物的剂量,或加强降压药物治疗。 对长期慢性疼痛、焦虑不安及失眠者处理: 适当应用镇痛剂和镇静剂。精神支持疗法不能忽视。 顽固性高血压处理（3） 治疗方案调整: 顽固性高血压处理（4） 治疗方案调整: 顽固性高血压处理（5） 继发性高血压: 顽固性高血压处理（6） 低肾素性高血压: 常见于老年高血压患者 容量依赖性，常有钠潴留，可能由于肾脏集合管上皮细胞钠离子通道数目增多所致。这部分患者对一般降压药治疗的效果差,利尿剂有较好疗效。 用普萘洛尔约11％病人血压升高，其机制是β受体被阻滞，α受体活性相对亢进，外周血管收缩所致。 利尿剂在高血压治疗中的应用 噻嗪类利尿剂降压机制（1） 噻嗪类利尿剂降压机制（2） 利尿剂在高血压治疗中地位（1） 利尿剂在高血压治疗中地位（2） 利尿剂在高血压治疗中地位（3） 利尿剂在高血压治疗中地位（4） 利尿剂临床使用剂量 ARB+利尿剂的意义 自1957年氯噻酮问世以来，利尿剂治疗高血压已有数十年历史。相当长一段时间，噻嗪类利尿剂位列高血压阶梯治疗一线药物。 随ACEI和ARB等新药问世，加上其长期应用可引起糖和脂代谢异常、血电解质和尿酸代谢紊乱等不良反应，其一线地位发生动