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广州医学院第一附属医院 进 修 申 请、鉴 定 表 The First Affiliated Hospital of Guangzhou 姓 名 选送单位 进修科目 进修期限 填表时间 地址：广州市海珠区、海印桥南海联路、、康大路1号十三楼培训中心 电话：02034294163（培训中心） 传真：020-3429414123 邮政编码：510230 医师（护士）资格证复印件粘贴处：（复印件需医务科盖章） 医师（护士）执业证书复印件：（复印件需医务科盖章） 姓名 性别 年龄 单位邮政编码 民族 籍贯 省 市（县） 文化程度 政治面目 技术职称 现任职务 参加工作时间 是否安排住宿 所在工作单位详细地址 联系电话 （包括区号） 手机号码 个 人主要学历和社会经历 目前业务水平 进修科目和时间 进修科目和要求 政 治 思 想 工 作 表 现 情 况 年 月 日 选送单位意见 （盖章） 年 月 日 接受科室意见 同意/不同意 到我科 专业进修 期限： 年 月 时间： 年 月 日至 年 月 日 年 月 日 科教科意见 报到时间： （盖章） 年 月 日 进修自我鉴定 年 月 日 进修科室鉴定 年 月 日