急心力衰竭危险分层最佳检查和治疗时机.pptVIP

急性心衰严重程度分级 Killip分级 Ⅰ级 无心衰 Ⅱ级 有心衰，两肺中下部有湿罗音，占肺野下1/2，可闻及奔马律，X线胸片有肺郁血 Ⅲ级 严重心衰，有肺水肿，细湿罗音遍布两肺（超过肺野下1/2） Ⅳ级 心源性休克、低血压（收缩压≤90mmHg）、紫绀、出汗、少尿 急性心衰严重程度分级 Forrester分级 PCWP (mmHg) CI [L/(min·m2)] 外周灌注状态 Ⅰ级 ≤18 ＞2.2 无肺淤血及外周灌注不良 Ⅱ级 ＞18 ＞2.2 有肺淤血 Ⅲ级 ＜18 ≤2.2 有周围组织灌注不良 Ⅳ级 ＞18 ≤2.2 有肺淤血和组织灌注不良 急性心衰严重程度分级 皮肤 肺部罗音 Ⅰ级 温暖 干（无罗音） Ⅱ级 温暖 湿（有罗音） Ⅲ级 寒冷 干（无罗音） Ⅳ级 寒冷 湿（有罗音） 临床分级 技术路线 治 疗 控制基本病因和矫治引起急性心衰的诱因 缓解呼吸困难等严重症状 稳定血流动力学状态，维持收缩压≥90mmHg 纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调 保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功能损害 降低死亡危险，改善近期和远期预后 治疗目标 2012ESC心衰指南对急性心衰患者的评估和处理原则 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2012 May 19. 一 般 治 疗 体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷 吸氧：①鼻导管吸气：适用于呼吸困难明显尤其是指端血氧饱和度＜90%患者；②面罩吸氧：适合于呼吸性碱中毒患者。③无创呼吸机的辅助通气治疗：可采用持续气道正压通气（CPAP）或双相气道正压通气（BiPAP），适用于上述吸氧仍未能有效纠正的低氧血症，且患者呼吸频率＜25次/min；④气管插管和人工呼吸机：在上述措施未能改善缺氧的危重患者可以应用 一 般 治 疗 对症治疗 吗啡2.5mg～5mg缓慢静脉注射 支气管解痉药如氨茶碱0.125～0.25溶于25%～50%葡萄糖 液20～40ml内缓慢静脉注射，或以0.25～0.5mg/（kg·h） 速度静脉滴注 西地兰0.4mg缓慢静注，4小时后可以再用0.2mg，尤其适合 伴快速型房颤患者 一 般 治 疗 稳定血流动力学 纠正和防止低血压：动脉血压低于90mmHg者可应用儿茶酚胺类正性肌力药物（多巴胺、多巴酚丁胺）、钙增敏剂（左西孟旦）、磷酸二酯酶抑制剂（米力农、氨力农），以及缩血管药物（去甲肾上腺素），以维持收缩压≥90mmHg 血压过高者的降压治疗，可选择扩血管药物如硝酸甘油、硝普钠、奈西立肽等，将血压控制在正常范围 一 般 治 疗 去除诱因和控制病因 纠正水电解质紊乱和酸碱失衡 出入量管理：肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应保持每天水出入量负平衡，约500ml/d，根据症状体征调整负平衡量 饮食：严格限制饮水量和静脉输液的速度 药 物 治 疗 吗啡 适用于急性心衰伴烦躁不安的患者，应在静脉通道建立后尽快给予，能迅速缓解呼吸困难、胸痛等症状 药 物 治 疗 血管活性药物的选择应用 收缩压 肺淤血 推荐治疗方法 ＞100mmHg 有 呋塞米+血管扩张剂 85～100 mmHg 有 血管扩张剂和（或）正性肌力药物 ＜85 mmHg 无，亦无颈静脉充盈 快速补充血容量 ＜85 mmHg 有 1. 在血流动力学监测下补充血容量（PCWP应≤18mmHg） 2. 应用正性肌力药物多巴胺或（和）多巴酚丁胺 3. 应用去甲肾上腺素 急性心衰临床处理方法的推荐和证据 肺淤血/水肿，不伴休克 伴低血压低灌注或休克 利尿剂： I B 氧疗： I C 预防栓塞： I A 无创正压通气： Ⅱa B 吗啡： Ⅱa C 硝酸酯类： Ⅱa B 硝普钠： Ⅱb B 正性肌力药物： Ⅲ C 电复律： I C 正性肌力药物： Ⅱa C 短期机械循环支持： 经治疗后： Ⅱa C 未经治疗但症状急剧恶化： Ⅱb C 左西