慢性支气管炎临床路径表单.doc

41慢性支气管炎临床路径表单 适用对象：第一诊断为慢性支气管炎（ICD-10：J42.x02） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7–14天 日期 住院第1–3天 住院期间 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查 □ 进行病情初步评估 □ 上级医师查房 □ 明确诊断，决定诊治方案 □ 完善入院检查 □ 完成病历书写 □ 上级医师查房 □ 评估辅助检查的结果 □ 注意观察咳嗽、痰量的变化 □ 病情评估，根据患者病情变化调整治疗方案 □ 观察药物不良反应 □ 住院医师书写病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 呼吸内科护理常规 □ 一/二/三级护理常规（根据病情） □ 抗菌药物（头孢类及其它） □ 祛痰剂（盐酸溴己新） □ 支气管舒张剂（必要时） □ 止咳药（必要时） 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 肝肾功能、电解质、血沉、C反应蛋白（CRP）、凝血功能、感染性疾病筛查 □ 痰病原学检查及药敏 □ 胸部正侧位片、心电图 □ 血气分析、胸部CT、肺功能（必要时） 长期医嘱： □ 呼吸内科护理常规 □ 一/二/三级护理常规（根据病情） □ 根据病情调整抗菌药物 □ 祛痰剂 □ 支气管舒张剂（必要时） □ 止咳药（必要时） 临时医嘱： □ 复查血常规 □ 复查胸片（必要时） □ 异常指标复查 □ 病原学检查（必要时） □ 有创性检查（必要时） 主要 护理 工作 □ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估，护理计划 □ 观察患者情况 □ 静脉取血，用药指导 □ 指导正确留取痰标本，协助患者完成实验室检查及辅助检查 □ 进行戒烟、戒酒的建议和教育 □ 观察患者一般情况及病情变化 □ 注意痰液变化 □ 观察药物疗效及不良反应 □ 指导患者有效的咳嗽排痰方法，指导陪护人员协助患者拍背排痰方法 □ 疾病相关健康教育 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2 □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名  日期 出院前1–3天 出院日 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房 □ 评价治疗效果 □ 确定出院后治疗方案 □ 完成上级医师查房记录 □ 完成出院小结 □ 向患者交代出院后注意事项 □ 预约复诊日期 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 呼吸内科护理常规 □ 二/三级护理常规（根据病情） □ 根据病情调整抗菌药物 □ 祛痰剂 □ 支气管舒张剂（必要时） □ 止咳药（必要时） □ 根据病情调整用药 临时医嘱： □ 血常规、胸片检查（必要时） □ 根据需要，复查有关检查 出院医嘱： □ 出院带药 □ 门诊随诊 主要 护理 工作 □ 观察患者一般情况 □ 注意痰液的色、质、量变化 □ 观察疗效、各种药物作用和副作用 □ 恢复期生活和心理护理 □ 出院准备指导 □ 帮助患者办理出院手续 □ 出院指导 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名