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三叉神经痛的外科治疗 903医院神经外科 刘刚 Trigeminal Neuralgia “Suicide Disease” 概 述 特征：三叉神经分部区出现反复发作的突发的短暂的剧烈疼痛。 流行病学：主要见于中老年人，发病高峰在50～70岁，人群中发病率：12/10万/每年。 分类：原发性和继发性，后者多由于CPA区肿瘤(胆脂瘤）、蛛网膜囊肿、多发性硬化等症引起。 从三叉神经末梢到脑干核团的任何部位病变都可能引起本病。 Cushing（1920）于手术中发现肿瘤的机械性压迫可引起三叉神经痛。 Jennetta（1966）提出在三叉神经脑桥入口处90％以上有异扭曲的血管压迫在三叉神经上，导致神经根局部脱髓鞘变化。 Gardner认为脱髓鞘局部的相邻纤维之间产生短路，轻微的触觉刺激可通过此“短路”传入中枢，而中枢传出的冲动经此“短路” 转变成传入冲动，如此叠加，达到阈值以上强度，产生症状。 周围病原学说 分 类 如何诊断三叉神经痛？ 1.疼痛部位：多限于一侧，三叉神经1,2,3支分 布区域，最常见第2、3支同时受累，其次为单纯 第2支或者第3支受累，眼支最少见； 4％的患者有双侧疼痛，多见于多发性硬化的患 者。 如何诊断三叉神经痛？ 2.疼痛性质：针扎样，刀割样，闪电样疼痛 3.有扳机点（trigger point），常位于病侧三叉神经分布区的某处，如上下唇、鼻翼、口角、上腭、颊粘膜等部位。下颌支疼痛多因下颌动作（咀嚼、说话、哈欠）引起；上颌支则多由刺激扳机点引起（上唇外1/3、上门齿、颊部、眼球内侧），洗脸、刷牙、剃须等。 如何诊断三叉神经痛？ 4.早期服用卡马西平内药物有效 如何诊断三叉神经痛？ 鉴别诊断 舌咽神经痛 ?部位：一侧舌根、扁桃体、咽部、耳道深部。 三叉神经炎 ?可因感冒、邻近组织炎症、糖尿病、中毒等引起， 疼痛多为持续性 其他：牙痛，疱疹后神经痛，继发性三叉神经痛、副鼻窦炎、偏头痛、颞颌关节炎、面部神经痛 三叉神经的颅内段解剖 ?分支的位置关系：感觉根中第三支位于下外侧，第一 支位于上内侧，而第二支位于二者之间，三支间有诸 多吻合。运动根位于第一支的内上侧。 ?三叉神经感觉根的剖面呈椭圆形，椭圆长轴与身体长 轴的夹角为10～80 °，多为40～50°之间。 乙状窦后入路显示后 颅窝的上、中、下血 管神经复合体 （neurovascular complex） 1.药物治疗：最常用卡马西平、奥卡西平 2.外科手术治疗：微血管减压术(MVD) 3.其他治疗：封闭治疗、射频热凝治疗、立体定向放射外科治疗 三叉神经痛的治疗 ?由于动脉硬化等原因导致动脉移位或延长，血管压迫 三叉神经入脑干连接处（root entry zone）即REZ区。 微血管的压迫使REZ区的神经纤维之间形成伪突触，导 致传导短路，同时REZ区对搏动性血管压迫特别敏感所 致。 ?原发性三叉神经痛经其他方法治疗无效或复发者。 三叉神经微血管减压术（Microvascular decompression，MVD） 理论基础 适应症 手术体位 切 口 暴 露 听神经 三叉神经 椎动脉 小脑上动脉 植入Telflon及神经补片 听神经 椎动脉 神经补片 小脑上动脉 Teflon 三叉神经 疼痛分级 1.complete pain relief (BNI pain score I) 2.partial pain relief (BNI pain score II–III) 3. invalid (BNI pain score IV–V) MVD手术疗效 MVD手术疗效 三叉神经REZ区有动脉压迫者不易复发，术中未发现有动 脉压迫或压迫血管为静脉者，术后复发率较高； 病史在7年以下的患者手术疗效较好，大于7年者容易复发； 多分支受累比单支受累效果差； 以往曾行三叉神经射频热凝治疗,r-刀治疗的患者效果较 差； MVD术后远期疗效的影响因素 影响MVD术后疗效和复发的原因 术中未能发现责任血管，责任血管未找完或减压不充分； ?隔离物（或者神经补片）放置位置不当或移位； ?新的动脉或静脉压迫。 包括小脑挫伤及血肿、脑脊液漏、面部感觉障碍（麻木，面具脸）、面瘫、听力下降、 饮水呛咳、 声音嘶哑、 吞咽障碍等。 MVD术后合并症 立体定向放射外科治疗（γ刀） 适应症 药物治疗无效或药物剂量过大已出现不良反应者，拒绝手术或因身体条件不允许手术者。 方法 选择的靶点位置主要位于三叉神经根入脑桥处（REZ区）