台中文山社区大学92年上学期课程表.docVIP

PAGE 8 臺中市南湖社區大學課程 報名表 報名日期： 年 月 日 姓 名 性 別 □男 □女 □舊生 □新生 生 日 民國__ __年__ __月__ __日 身分證字號 服務單位 職 稱 職業別 ?1.公 ?2.教 ?3.工 ?4.商 ?5.服務業 ?6.自營 ?7.家管 ?8.待業中 ?9.其他___________ 最高學歷 ?1.博士 ?2.碩士 ?3.大學 ?4.專科 ?5.高中 ?6.國中 ?7.國小 通訊地址 ????? 縣 市鎮 村 市 鄉區 里 街 路 段 巷 弄 號 樓 電 話 日( ) 夜( ) 退費帳號 　　　　　　銀行　　　　分行 帳號： 手 機 ＊課程臨時異動將以簡訊通知 E-mail ＊您將獲得最新的活動訊息 報名課程 課程代號 課程名稱 學分費 優惠 方案 （擇一） □早鳥優惠９折 □團報８５折 □團報８折 □７０歲以上５折 □中低收入５折 □原住民５折 □新住民５折 □提供場地之學校教職員７折 □嶺東學園學生８折 □社大師資群及團報班代７折 ?報名費150元。每一期只收一次(舊生於早鳥優惠期限內完成報名繳費免收) 團體意外險保費195元。（每一期只收一次；100萬意外險+1萬傷害醫療實支實付） ?同意納保 ?無意投保(請詳閱背面不納保切結書)。簽名: 如何得知：?簡章?網路?Line?Facebook?信箱?親友介紹?社大老師介紹?舊生?報紙 繳交金額 收據編號 嶺社 ?本人已詳閱招生簡章之繳費注意事項，並願意尊重校方相關規定。 ※本報名表之個人資料，係作為臺中市政府、南湖社大之蒐集、處理、統計及相關事項之用。由承辦單位依關法令規定妥善保存保密。電話：04真：04「臺中市南湖社區大學學員團體意外險」不納保切結書 依臺中市政府委託辦理社區大學行政契約書第十二條之規定，承辦單位應於學期間協助辦理參與教學課程之人員投保團體意外險，所需保費由學員負擔。未參與者於意外事故發生時由學員自行負責，社區大學不負賠償責任。 保障內容(100萬元的意外險，1萬元的意外醫療險)：被保險人於保險契約有效期間內遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，保險公司依照本附加險之約定，負給付保險金之責。本保險所稱意外傷害事故，係指非由疾病引起之外來突發事故。保費以學期計，春季班、秋季班195元、暑期班80元。 本人（學員姓名）於民國 年 月 日至 年 月 日報名參加臺中市南湖社區大學課程。 （課程名稱： 　　　　　　　　　　　 ） 上課期間若有任何戶外教學行程，本人同意自行投保意外險及自行負擔保險費用，若未投保期間發生任何意外事故，概由本人自行負責，本人亦完全無異議接受。 　此致 臺中市南湖社區大學 學 員：（簽名或蓋章） 身分證統一編號： 中 華 民 國 年　 月 日