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附着式升降脚手架旁站监理记录表
工程名称： GDAQ4309
日期及气候： 年 月 日 工程地点：
旁站监理部位或工序： 区 栋 层
旁站监理开始时间： 时 分 旁站监理结束时间： 时 分
机械型号： 生产厂家：
安装高度： 拆装单位：
施工情况：
安全员：□在岗 □脱岗 指挥人员在岗：□是 □否 特种工人数
（1）现场特种操作人员人证相符 ：□是 □否
（2）已进行安全技术交底，被交底人员均签字确认 ：□是 □否
（3）施工下方设置警戒区且有人看守 ：□是 □否
（4）安全防护措施到位 ：□是 □否
（5）正确使用安全防护用具 ：□是 □否
（6）主体结构砼强度达到支撑对荷载的要求 ：□是 □否
（7）施工过程基本按照审批的专项方案施工 ：□是 □否
（8）其他：
监理情况：
（1）产品合格证、产品使用说明书已具备 ：□是 □否
（2）装拆单位资格证、安装合同和安全生产责任书已具备 ：□是 □否
（3）专项装拆方案审批程序符合要求 ：□是 □否
（4）升降作业前施工单位已按脚手架升降作业前检查表上内容检查到位，
符合要求并作好记录 ：□是 □否
（5）升降作业后施工单位已按脚手架升降作业后检查表上内容检查到位，
符合要求并作好记录 ：□是 □否
（6）其他：
发现问题：
处理意见：
备注：1、装拆、升降施工技术安全交底记录以及施工单位按照建筑施工安全检查标准 （JGJ59）
中附着式升降脚手架的检查标准表 3.0.4-6 检查的结果记录作为本旁站记录表的附件。
2、附着式升降脚手架设置在主体结构上必须有原结构设计书面同意。
施工企业： 监理企业 :
项目经理部： 项目监理机构：
质检员（签字）： 旁站监理人员（签字） ：
年 月 日
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