中医脑病科应知应.doc

PAGE PAGE 8 中医脑病科应知应会 一、常见病症临床诊疗及相关中医病证 （一）急性脑血管病 A. 短暂性脑缺血发作（TIA） 1.诊断标准： TIA发作为一过性，诊断主要依据病史。突然的局限性神经功能缺失，主要为偏盲、局限性瘫痪、局限性感觉障碍、失语、共济失调、构音困难等，发作通常数秒钟或1分钟，24小时内（多数1小时内）完全恢复。 2.鉴别诊断：与癫痫单纯部分性发作，梅尼埃病、心源性脑缺血发作（Adams Stokes综合征）、偏头痛鉴别。 3.治疗原则： 治疗目的是消除病因，预防复发和保护脑功能。 (1)病因治疗 积极治疗高血压、糖尿病、高脂血症。对颈动脉粥样硬化斑块狭窄或血栓）形成＞90%且反复发作有症状者，可选择颈动脉内膜剥离术、血栓内膜切除术、颅内外动脉吻合术或血管内介入治疗等。 (2)预防性药物治疗 = 1 \* GB3 ①．血小板凝集抑制剂：阿司匹林、氯吡格雷。 = 2 \* GB3 ②．抗凝治疗：对频繁发作的TIA（颈内A系统）可起预防脑卒中的作用。如华法林，或使用低分子肝素腹部皮下注射。 = 3 \* GB3 ③．扩血管药物 钙拮抗剂尼莫地平、氟桂嗪。 = 4 \* GB3 ④．脑保护剂 可酌情应用。 4. TIA可见于中医的中风、眩晕、厥证范畴（具体内容见《中医内科学》相关章节）。 B.脑梗塞 1.诊断标准： 脑梗死的诊断要点：①可有动脉硬化、高血压、糖尿病、心房颤动等病史；②常有TIA中风病史；③突然起病（脑栓塞几秒或几分钟，脑血栓几小时），出现局限性神经缺失症状，并持续24小时以上，神经症状和体征可用某一血管综合征解释；④脑部CT、MRI检查可显示梗死部位和范围，并可排除脑出血、瘤卒中和炎症性疾病。腔隙性梗死诊断需依椐CT 或MRI检查。 进一步要明确脑梗死的病因，对患者必须进行全面的心脏血管检查。年龄大、有高血压动脉硬化的症状和体征者，可考虑脑血栓。有栓子来源时，多考虑脑栓塞。腔隙综合征患者常有高血压史。 2.鉴别诊断：可与其他脑卒中及颅内占位病变鉴别。 3. 治疗原则： (1)一般治疗：目的是维持生命功能及处理并发症。应注意监护生命体征和神经系统体征；保持呼吸道通畅；控制血压，如血压≥200/120mmHg者给予温和降压；血糖＞10mmol/L给予胰岛素治疗；大面积脑梗死可选用20%甘露醇、呋塞米或白蛋白脱水降低颅内压。并注意维持水、电解质平衡；预防各种类型的感染。 （2）改善脑血循环治疗：对于急性缺血性梗死发病3-4.5小时内， 无溶栓禁忌症者， 推荐静脉内溶栓，常用的溶栓药物有尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。不能进行溶栓治疗者，在排除脑出血性疾病的前提下，应尽快给予抗血小板治疗，常用阿司匹林或氯吡格雷。如房颤、其他有高危再栓塞危险的心源性病因、动脉夹层或高度狭窄者，可权衡利弊酌情予低分子肝素抗凝。 （3）神经保护剂：依达拉奉是抗氧化剂和自由基清除剂，是目前唯一证实临床有效的神经保护剂。建议尽可能发病后越早使用。 （4）康复治疗：包括早期进行功能锻炼、预防复发、控制危险因素、针灸、理疗等方面。 4. 脑梗塞可见于中医的中风、眩晕范畴（具体内容见《中医内科学》相关章节）。 C. 脑出血 1.诊断标准： 脑出血的诊断要点：①多数为50岁以上高血压患者，在活动或情绪激动时突然发病；②突然出现头痛、呕吐、意识障碍和偏瘫、失语等局灶性神经缺失症状，病程发展迅速；③CT检查可见脑内高密度区。 2.鉴别诊断：本病与脑梗死、原发性蛛网膜下腔出血鉴别见表47–1。昏迷患者缺乏脑局灶症状应与糖尿病、低血糖、药物中毒引起的昏迷鉴别。鉴别主要依据原发病病史，实验室检查及头颅CT检查。 3.治疗原则： （1）内科治疗 = 1 \* GB3 ①．一般治疗 保持安静，避免不必要搬动。有条件送重症监护病房，观察生命体征，注意意识障碍、瞳孔改变和神经系统定位体征的变化。确保气道通畅，重症者予以辅助呼吸或气管内插管，对昏迷患者及时将口鼻咽分泌物吸出。建立静脉通道，保持营养和水、电解质平衡。避免输液过快、过多。注意纠正高血糖和高热。有昏迷禁食3天后应酌情鼻饲营养。加强护理，防止泌尿道感染，肺炎和褥疮等。 = 2 \* GB3 ②.减轻脑水肿、降低颅内压： 适当控制液体输入，抬高床头（20°～30°），吸氧并控制躁动、疼痛；依病情选择脱水剂如20%甘露醇、呋塞米、10%复方甘油或使用白蛋白。一般不主张常规使用激素。 = 3 \* GB3 ③．控制血压：血压显著升高时，可能诱发再出血，加重脑水肿，应将血压稳定在150～160/90～100mmHg之内。 = 4 \* GB3 ④．并发症的防治：及时处理上消化道出血，注意预防肺部、泌尿道及皮肤感染等。中枢性高热应予物理降温