危重病学-围术期体液渗透平衡失常的诊治.pptVIP

围术期体液渗透平衡失常的诊治 第三临床学院外科学 教研室 彭成为 基本概念 渗透现象渗透 渗透现象（osmosis phenomenon）：用半透膜将两种不同浓度的溶液分开时，浓度较低的溶液中的溶剂（水）向浓度较高的溶液中单方向转移的现象，称为～。 渗透（osmosis ）：指当溶质的移动被半透膜所限制时，溶剂（水）从较低的溶液侧向较高浓度侧的净移动。 基本概念 渗透压渗透浓度 渗透压(osmotic pressure):指由于渗透作用使水分子逆溶液浓度差单方向移动而产生的压力，即促使水分子移动的压力。 渗透浓度(osmotic concentration):指单位体积或重量溶剂中所含溶质的有效渗透克分子数。 基本概念 体液渗透平衡的维持 ADH 血管紧张素2 心房钠尿肽 渗透浓度的监测方法和原理 冰点渗透浓度测定法 不含溶质的净水的冰点为0℃。如果将某一溶质(或几种溶质)1osm加入1kg净水中，水的冰点将降低1.86℃。含溶质的血浆的冰点在正常时约为-0.521℃，则其渗透浓度： 0.521÷1.86＝0.280Osm/kg ＝280mOsm/kg 半透膜式测定法 血浆渗透浓度的计算方法 血浆渗透浓度=[Na+] ×1.75＋[BUN] ＋[BS] ＋[K+] ×1.84＋[Ca2+] ×0.56+[Mg2+] ×0.56 渗透间隙（osmolar gap OG）:血浆渗透浓度计算公式未包括血浆中所有能产生渗透现象的物质，如蛋白、脂类、乳酸等，因此其值必然低于实测值，二者之差即为～。即 OG=血浆渗透浓度实测值－血浆渗透浓度计算值 正常值5 ～8mmol/L，其大小反映了血浆中未计算物质的多少 血浆渗透浓度的临床应用 体液渗透平衡失常的诊断和鉴别诊断 OG20～30mmol/L提示有高脂血症、高蛋白血症、内源性有毒物（如乳酸）质增多 判断病人的预后 330mmol/L预示病情危重； 350mmol/L病人可昏迷或死亡； OG持续升高，预后不良，40mmol/L可致死 血浆渗透浓度的临床应用 指导液体治疗 指导静脉内营养 肺水肿的诊治 COP－PAWP： 9mmHg,先兆指标 4～8，可能性增加 4mmHg,必然发生 血浆渗透浓度的临床应用 评价肾的尿浓缩和稀释功能 其它 体液渗透平衡失常 低渗透状态(Posm280mmol/L) 高渗状态 (Posm320mmol/L) 常见类型及临床表现 高Na+性高渗血症 主要发生神经症状，包括全身无力，肌肉软弱，震颤，抽搐及昏迷，甚至死亡。在渗透性利尿病人中可发生ECF减少而有体位性低血压、颈静脉塌陷、皮肤干皱等征象。Na+负荷病人的血容量都是增多的，可能发生肺水肿和(或)外周组织水肿。 高Na+性高渗血症的治疗 ①失水：补水 ②中枢性尿崩：可选用ADH制剂、促进ADH分泌的药物或加强ADH作用的药物 ③肾性尿崩症：利用ADH效应或直接补充水以纠正高钠血症 高Na+性高渗血症的治疗 ④下丘脑异常：原发性少饮症可强迫饮水；若属无效，可和原发性高钠血症一样使用口服降血糖药氯磺丙脲(降糖灵)。 高Na+性高渗血症的治疗 ⑤Na+负荷：肾功能正常时，肾能很快经尿排Na+。肾衰时若静脉补液过多，可能导致心力衰竭，可应用利尿药加快Na+和水的排出，用5%的葡萄糖液补充所失尿量。心肺复苏后及婴儿可用8%葡萄糖溶液作腹膜透析，同时减轻Na+负荷和水潴留 高血糖性高渗血症 (1) 胰岛素：胰岛素可同时降低血糖浓度、Posm、[K+]P及减轻酮体酸中毒。应用胰岛素时应严密监测血糖浓度(每两小时一次)、电解质和动脉血pH(每2~4小时1次)，以便调整最合适的剂量。 (2) 补充HCO3-及K+：胰岛素能促进机体对酮体的利用，再生HCO3及同时纠正代谢性酸中毒。所以只有当pH低于7.15时才有应用碱性药物的指征。NaHCO3的用量，将pH调整至7.25以上即足够。换言之，在呼吸代偿功能良好的病人中，只需一次输注NaHCO3 50~100mmol，将[HCO3-] 提高到10mmol/L以上即可。用量过多造成CSF的反常性pH降低和神经症状恶化。 第三临床学院麻醉学教研室 彭成为 * Na+、Cl-、 HCO3-、 (ECF) K+、Mg2+、 Pr-、HPO4- (ICF) Pro