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病
历
姓 名
性 别
联系电话
过 敏 史
病案编号
病案编号:
基本资料
姓名 性别 年龄 联系电话
单位地址或住址:
客户来源:A、转诊 B、VIP共享 C、电话咨询D、网络咨询E、门诊F其他
基本情况:
过敏史
治疗史
高血压 (是) (否) 心脏病 (是) (否)
糖尿病 (是) (否) 癫痫病 (是) (否)
疤痕体质(是) (否)
近期用药史
其它
专科情况
临床诊断
激光治疗协议书
患者姓名
性别
年龄
病案编号
单位地址或住址
诊断
手术日期
拟手术名称
电 话
身份证号
不愿提供身份证号码请签名确认
治疗前需照像作为病例资料保存。
如身体处于特殊时期(孕期、哺乳期等)暂不能行激光治疗,如有上述情况,治疗前应向医生说明。
部分治疗术前采用表面麻醉药膏进行表麻,个别病人对麻醉药膏有过敏反应,此现象属个体差异,需改用其它方法麻醉。
患有精神异常、全身重要器官疾病者不宜手术,术前应告知医生,若隐瞒病史,一切后果自负。
瘢痕体质者术后有瘢痕增生可能。、
色素痣存在一定的恶变几率,术前无法预知,如近期有增大、变色、瘙痒、疼痛、出血及原有毛发脱落等异常情况,应在治疗前向医生讲明,必要时作病理检查。
术后应严格遵医嘱,如护理不当,会出现感染、伤口愈合延迟、色素沉着或瘢痕形成可能。
由于个体差异较大,每一种组织细胞对激光的敏感性不同,治疗效果及显效速度也存在个体差异。
由于每个人对光的敏感性存在差异,治疗后部分患者会出现紫癜或水泡、色素沉着或色素脱失,经过适当处理,紫癜或水泡一般会在24-96小时后逐渐消失,色素沉着或色素脱失,一般在1-6个月内可逐渐消退,极少数个体可能出现永久色素沉着或色素脱失。
姓名、通讯地址及电话必须真实有效,否则因此而延误治疗、护理所造成的后果由患者自负。
本人对上述情况已完全理解,同意手术。
患者或家属签字:
与患者的关系:
年 月 日
本人对上述情况不理解,不同意手术。
签名:
年 月 日
谈话医生:
手术负责医生签名:
年 月 日
激光术后注意事项
1、暴晒前一个月,暴晒后一个月暂不做治疗,请注意避开该时间段;术后当天清
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