慢性肾脏病诊治进展与诊治策略.pptVIP

贫血治疗新观念 在安全范围内Hgb尽可能高 个体化 不仅要改善临床症状，更重要的是预防心血管事件 早期治疗 治疗的靶目标 大多数学者推荐 Hct：33-36% Hgb：11-12g/dl 治疗时机 早期使用效果更好 存在贫血症状，血红蛋白10g/dl, SCr3mg/dl时即应使用 Drueke等Hct35%开始治疗 缺铁是常见表现 缺铁是促红素低反应性最常见病因 绝对铁缺乏 — 体内总铁储存降低 功能性铁缺乏 — 铁储存动员不足 所有慢性肾衰患者为达到和维持Hb目标值，必须补足铁 补铁的最佳目标 血清铁蛋白（SF)：200-500ug/L 转铁蛋白饱和度（TSAT)：30%-50% ★SF800 ug/L , TSAT50%不应补铁 补 铁 方 法 首先明确缺铁原因和程度 去除缺铁病因 胃肠功能好、铁利用度高者，首选口服补铁 胃肠道差、反应重者或严重缺铁者，可选静脉补铁 DOQI 推荐静脉补铁 DOQI2000推荐静脉补铁方法 至少每3月复查铁代谢 SF100ug/L TSAT20% 静脉补铁 100mg+NS200mlIvgtt 1/w×10 SF800ug/L TSAT50% SF 100-800ug/L TSAT 20-50% 停用 减量 EPO治疗方案 剂量：50-150 IU/Kg.W 用药间隔：2-3次/周 始用EPO后2-4周， 若Hct上升2个百分点，EPO加量25-50% 4周Hct上升8%，Hb升高3g/dl，或超过目标水平，减量25% 尽早的把病人转给 肾内科医生 肾脏病专科诊治 CKD患者出现下列情况应转诊到肾脏病专科医师诊治： AKI或GFR突然持续性降低 GFR30 ml/min/1.73 m2 (G4-G5) 持续性白蛋白尿（ACR≥300 mg/g或AER ≥300mg/24h =PCR≥500 mg/g或PER ≥500mg/24h） CKD进展 尿红细胞管型，RBC20/PHF CKD难治性高血压用4种或以上高血压药物 血钾持续性异常 再发或多发性肾结石 遗传性肾脏病 进行性恶化CKD患者的诊治 进行性恶化CKD应由多学科共同诊治 多学科综合治疗应包括：饮食咨询、不同肾脏替代治疗模式的宣教、肾移植的选择、血管通路外科、伦理和人理咨询及社会保障（未分级） 肾脏替代治疗的时机 出现下列一项或多项时开始肾脏替代治疗（2B）： 有因肾衰竭引起的症状或体征（浆膜炎、酸碱或电解质异常、瘙痒） 无法控制的容量负荷或血压异常 饮食控制难以纠正的进行性营养不良 认知损害 这些改变常常发生在GFR 5-10ml/min/1.73m2 的患者（并非绝对） 对GFR20ml/min/1.73m2 或进行性恶化、不可逆性CKD患者可考虑活供体肾移植（未分级） 肾脏替代治疗 透析治疗：血透和腹透 non-DKD：GFR10ml/min，Scr＞8mg/dl DKD：GFR10-15ml/min，Scr＞6mg/dl 肾移植 小结 提高对CKD的重视 CKD发病率高、致残率高、治疗费用高; 知晓率低、治疗率低、控制率低。 有效控制血压和降低蛋白尿是延缓CKD进展至ESRD的关键 积极治疗CKD的并发症，提高患者生存质量 路漫漫兮，吾将上下而求索。 谢谢 * * * * * 低蛋白饮食的方案 摄入足够的热量 (30kcal/kg/d ) 优质蛋白饮食 GFR (ml/min) 蛋白质 (g/d) 20~50 0.6/kg+5 5~20 0.6/kg 5 20 必需氨基酸的补充（复方α酮酸） 治疗原发病 明确肾脏损害的病因 排除肾脏损害的继发因素 原发性肾病？ 明确肾脏病理类型 肾穿刺活检的意义 慢性肾病常见原因 遗传性 糖尿病 高尿酸、低钾 原发性肾小球肾炎 间质小管病 高血压 感染 中毒 高血脂动脉硬化 慢性肾病 肿瘤 免疫相关（SLE) 梗阻性 淀粉样变 积极治疗原发病 糖尿病---严格控制血糖、高血脂、高血压 高血压---严格控制血压 免疫因素---免疫抑制剂的规范用药（SLE、小血管炎、干燥综合征、过敏性紫癜等） 原发性肾病---根据病理类型制定治疗方案 感染因素---控制感染（肾盂肾炎、肾结核、乙肝相关性肾炎等） 梗阻因素---解除梗阻 控制蛋白尿 蛋白尿与进行性肾损害 蛋白尿是慢性肾衰进展的独立危险因素 在糖尿病和非糖尿病病人，蛋白尿是心血管并发