人工透析患者通院交通费助成要纲新-郡山.DOC

下载文档

0
0
约1.05千字
约 1页
2020-04-01 发布于天津
举报
版权申诉
保障服务

人工透析患者通院交通费助成要纲新-郡山.DOC

1、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。。
2、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击这里二次下载。
3、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。

第６号様式（その２）（第７条関係）　　　　　　　　　郡山市人工透析患者通院交通費助成金交付申請書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　郡山市長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　印　次のとおり助成金の申請を請求します。　 eq \o\ad(受給資格者氏名,　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　) 　申　請　月通院回数 eq \o\ad(１月当たりの,　　　　　　　　　　　　　　) eq \o\ad(通院交通費,　　　　　　　　　　　　　　) (円) 　　　　　　（Ａ）　 eq \o\ad(申請額,　　　　　　　　　　　　)(円) 　※円未満切り捨て　　 (Ａ）－4,000円＝（Ｂ）　　　　　　（Ｂ）×１／２　　年　　月分　　　回　　年　　月分　　　回　　年　　月分　　　回　医療機関記入欄（通院した日に、主治医の押印をしてください。）　　年　　月　回１２３４５６７８９ 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 　　年　　月　回１２３４５６７８９ 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 　　年　　月　回１２３４５６７８９ 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 　人工透析のため、上記のとおり通院したことを証明する。　　　　　　　　　　　　　　　 eq \o\ad(名称,　　　　　　　　) 　　　　　　　　　　医療機関　 eq \o\ad(所在地,　　　　　　　　)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　　　　　　電話番号