职业病诊断机构申请表-福建职业病与化学中毒预防控制中心.docVIP

职业病诊断机构申请表 申请单位名称（公章）： 填 表 日 期： 年 月 日 福建省卫生计生委制 职业病诊断机构申请表 申请单位名称 申请单位地址 邮政编码 传真 法定代表人 职务/职称 联系人 电话 电子邮件 申请诊断 项目 1. 职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病 （ ） 2. 职业性皮肤病 （ ） 3. 职业性眼病 （ ） 4. 职业性耳鼻喉口腔疾病（ ） 5. 职业性化学中毒 （ ） 6. 物理因素所致职业病 （ ） 7. 职业性放射性疾病 （ ） 8.职业性传染病 （ ） 9. 职业性肿瘤 （ ） 10.其他职业病　 （ ） 所附资料 清单 1.《医疗机构执业许可证》及副本（复印件）； （ ） 2.与申请开展的职业病诊断项目相关资料； （ ） 3.与申请项目相适应的职业病诊断医师等相关医疗卫生技术人员情况； （ ） 4.与申请项目相适应的场所和仪器、设备清单； （ ） 5.职业病诊断质量管理制度有关资料； （ ） 本单位保证申报的全部资料属实。 申请单位法定代表人：　 申请单位： （签章）