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SCC2009预防篇--高血压人群需要积极调脂治疗 成都市一医院 朱轼 主任医师 2009，6，26 我国高血压患病率高，患病人数约1.6亿。血压升高所致的冠心病、脑卒中或肾功能损害等不仅归因于血压升高本身，还归因于同时伴随的其他心血管病危险因素，尤其是血脂异常。采用综合防治措施减少心脑血管事件的临床疗效更为显著。 临床证据 降压和降脂治疗预防心脏事件试验降脂分支（ALLHAT-LLT） 对于老年、至少有1种冠心病危险因素、伴轻度高胆固醇血症的高血压患者，降压联合降脂治疗组较单纯降压组冠心病事件相对危险降低9%。胆固醇降幅与冠心病事件减少程度密切相关，但由于普伐他汀治疗组与单纯降压组（相当多人也服用降脂药）总胆固醇（TC）水平的差异仅为9.6%，该研究结果无统计学意义。 盎格鲁-斯堪的那维亚心脏终点研究降脂分支（ASCOT-LLA） 对于血浆胆固醇水平并不高的高血压患者，与单纯降压组比较，降压联合阿托伐他汀降脂治疗组患者主要冠心病事件减少36%，卒中和总心血管事件分别减少27%和21%，总病死率降低13%。该研究延长期观察结果显示，尽管试验结束后，两组患者都服用相同剂量的阿托伐他汀，但降脂治疗组心血管事件危险仍明显降低，提示高危高血压人群尽早开始降脂治疗，能更早获益。 中国冠心病二级预防研究（CCSPS） 合并高血压者，心血管病事件明显增加，坚持长期血脂康治疗后，心血管事件发生危险显著降低。 小 结 降压治疗和调脂治疗都对心血管事件的防治具重要意义，临床中应积极有效地控制高血压和高血脂这两大危险因素。对于高血压患者，应常规检查血脂，如果同时有其他心血管危险因素，即使血浆胆固醇水平不高，也应给予他汀类药物降脂治疗，联合治疗对高血压患者有额外益处。 指南推荐 《欧洲高血压防治指南》推荐 TC水平＞3.5 mmol/L (135 mg/dl)的高血压患者，以及伴冠心病、外周动脉疾病或有缺血性卒中病史且年龄＜80岁者，均应接受他汀类降脂治疗。病程10年以上和（或）年龄＞50岁的2型糖尿病患者应开始降脂治疗二级预防，逐步使TC和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平分别降低30%和40%，达到TC＜4.0 mmol/L (155 mg/dl)和LDL-C＜2.0 mmol/L (77 mg/dl） 小 结 高血压对我国人群心血管病发病的影响远大于其他危险因素。对年龄为50岁个体的10年缺血性心血管病绝对危险进行分析显示，在任一TC水平，仅合并高血压1种危险因素者，缺血性心血管病绝对危险高于合并3种其他危险因素者。 临床建议 危险评估 高血压患者都应进行整体心血管事件危险评估（表），根据评估结果决定是否联合使用他汀类降脂药。高危患者应积极降脂治疗。对中危者则需进一步分析，充分了解患者意愿，并建议患者考虑降脂治疗。 降脂药物选择 首选他汀类，仅此类药物有临床证据证实能降低高血压患者心血管事件发生危险。还可根据患者血脂异常类型选择降脂药物，如果同时存在胆固醇和甘油三酯水平升高，可考虑他汀联合贝特类或烟酸。多数需降脂治疗的高血压患者，使用他汀的常规起始剂量即可，一般需使LDL-C降低30%左右。 表 中国人群血脂危险分层方案建议 高血压患者均在服用降压药，当决定给予其降脂药时，要考虑可能存在的药物相互作用。现有资料表明，降压药不影响他汀代谢，两者联合应用是安全的。由于多数医生和患者容易忽略调脂治疗，而调脂治疗在多数高血压患者中都能有很好的效益，尤其在减少冠心病事件方面。因此，应特别关注调脂治疗在高血压防治中的重要地位。 * *