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冠心病合并心房颤动患者抗凝治疗方案 【摘要】冠心病合并心房颤动患者具有病情的复杂性、 多变性，加之又有中风以及出血的危险，而且治疗方案也多 种多样，冠心病合并心房颤动患者抗凝治疗也较为复杂，因 此，如何根据患者的具体情况选择一种或多重抗凝方案就显 得十分的关键。本文意在对各种抗凝治疗方案进行分析。 【关键词】 冠心病；心房颤动；抗凝治疗 冠心病合并心房颤动是一种致死率和致残率非常髙的 一种疾病，两种疾病间互相导致病情的加重，使得死亡的风 险更加大。经过临床证明，一般冠心病是依靠抗血小板的药 物来减少心血管事件，而心房颤动患者则要依靠抗凝药物来 降低脑卒中发生［1］。而冠心病合并心房颤动抗凝的难点则 是这两种药物无法被完全的替代，而两种药物联用则又增加 了出血的风险。如何在降低出血风险的同时又取得最大的疗 效是冠心病合并心房颤动抗凝治疗方案的关键。 1比较稳定的冠心病患者的抗凝治疗 如果是应用药物保守治疗的冠心病患者，且病情比较稳 定，当房颤的血栓栓塞的风险达到高危级别时，建议单独使 用维生素K拮抗剂INR2. 0-3. 0治疗；当房颤的血栓栓塞的 风险达到中、高危风险，但是又不适合维生素K拮抗剂治疗 时，可以考虑阿司匹林75-100mg/d+氯毗格雷75mg/d,这样 就可以比单用阿司匹林大大减低了出血的风险［2］。 如果是行经皮冠状动脉介入治疗(PCI),且病情比较稳 定，当房颤的血栓栓塞的风险达到高危级别时，应尽量地选 用金属裸支架(BMS),术后应用维生素K拮抗剂INR2. 0-3. 0+ 阿司匹林75-100mg/d+氯毗格雷75mg/d三种药物联合治疗一 个月，为了防止消化道出血，可以加用质子泵抑制剂治疗， 一个月之后长期应用维生素K拮抗剂治疗。或者应用维生素 K拮抗剂INR2. 0-3. 0+阿司匹林75-100mg/d或者维生素K拮 抗剂+氯毗格雷75mg/d两种药物联合治疗一年，之后长期应 用维生素K拮抗剂治疗。而血栓栓塞的风险比较低的患者在 行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后只需进行常规的抗凝治 疗即可。 2急性冠脉综合征的抗凝治疗 若是急性冠脉综合征合并心房颤动患者采用药物保守 治疗时，建议使用维生素K拮抗剂INR2. 0-3. 0+阿司匹林 75-100mg/d+氯毗格雷75mg/d三种药物联合抗凝治疗3个月 -6个月，出血风险比较低的患者则可适当地延长治疗时间。 然后维生素K拮抗剂INR2. 0-3. 0+阿司匹林75-100mg/d或者 维生素K拮抗剂+氯毗格雷75mg/d两种药物联合抗凝治疗一 年，当应用阿司匹林治疗时可酌情应用质子泵抑制剂。之后 长期单独应用维生素K拮抗剂INR2. 0-3. 0治疗。 正在应用华法林治疗的房颤患者，当发生非ST段抬高 ACS并要行PCI治疗的，建议介入为首期手术为其选择华法 林继续抗凝治疗。术后建议使用维生素K拮抗剂INR2. 0-3. 0+ 阿司匹林75-100mg/d+氯毗格雷75mg/d三种药物联合抗凝治 疗，若出血风险高的患者则三种药物联合抗凝1个月之后然 后维生素K拮抗剂INR2. 0-3. 0+阿司匹林75-100mg/d或者维 生素K拮抗剂+氯毗格雷75mg/d两种药物联合抗凝治疗一 年，之后长期单独应用维生素K拮抗剂INR2. 0-3. 0治疗。 若出血风险低的患者则三种药物联合治疗6个月或者更长 [3],之后长期单独应用维生素K拮抗剂INR2.0-3. 0治疗。 3经皮冠状动脉介入治疗围手术期抗凝治疗 PCI围手术期在出血风险的基础上又增加了穿刺部位的 出血以及跟导管相关的血栓风险，使得治疗更加的困难。对 于血栓栓塞风险低的房颤患者在PCI围手术期可以进行常规 的抗凝治疗，但是对于长期使用抗凝药物的患者在PCI手术 期则需要进行抗凝方案的调整。对于血栓栓塞风险比较高的 患者，需要暂停抗凝药物，在此期间可应用低分子肝素 (LMWH)或者普通的肝素进行“桥连”治疗。另外，还可以 在继续口服抗凝药物的同时加用阿司匹林以及氯毗格雷治 疗，同时为了防止消化道出血还需要加用质子泵抑制剂治 疗。 4冠状动脉旁路移植术围手术期抗凝治疗 如果进行口服抗凝药物治疗时需要进行冠状动脉旁路移植术围手术，术前需要停用华法林至少7天，停用氯毗格 雷至少5天[4],而阿司匹林则需要根据患者出血风险以及 血栓情况判断是否停用，同时需要加用低分子肝素(LMWH) 或者普通的肝素进行“桥连”治疗。 5冠心病伴心力衰竭的抗凝治疗 冠心病伴心力衰竭的房颤患者属于卒中高危人群，应采 用长期的口服抗凝药物INR2. 0-3.0治疗，尽量不要采用阿 司匹林治疗，否则将增加心力衰竭再次发病以及出血的危险 性。冠心病合并房颤又发生心力衰竭的患者如果出现左室腹 壁血栓则出现血栓栓塞的风险进一步