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附件3： “河南老字号”申报表 （填报单位盖章） 　填表单位：　　　　　　　　　　　　 　联系人：　　　　　　　　　　　　　 　联系电话：　　　　　　　　　　　　 　填报日期：　二ＯＯ　年　　月　　日 “河南老字号”申报表 表1—1 一、基本情况 申报单位名称 品牌名称 品牌创立时间 注册资本 万元 单 位 地 址 网 址 法 定 代 表 人 电 话 手 机 联 系 人 姓 名 职 务 所在部门 联 系 电 话 手 机 E-mail 通 讯 地 址 邮 编 单 位 性 质 所属行业 员工人数 二、资本情况 总 股 本 万元 国内资本比例 % 无形资产价值 万元 主要股东情况（含股东名称和所占比例） 1 4 2 5 3 6 是 否 上 市 上市地点 总股本 万元 融资金额 万元 三、经营情况 是否连锁经营 店铺数目 家，其中直营店 家，加盟店 家（截止2006年） 经营状况 2004年 2005年 2006年 （增长%） 合 计 增 长 直 营 增 长 加 盟 增 长 合 计 增 长 直 营 增 长 加 盟 增 长 合 计