心脑血管患者康复中心理问题.pptVIP

重归因模式的框架 1、FEELING UNDERSTOOD 让患者感到被理解 2、BROADENING THE AGENDA 推广程序（解释症状） 3、MAKING THE LINK 建立身-心联系 4、NEGOTIATING TREATMENT 协商治疗 1、FEELING UNDERSTOOD让患者感到被理解 1-澄清目前主诉 2-探究家庭社会因素 3-了解患者的疾病观念以及对问题的看法 4-简明的躯体检查 5-对情绪的反应和处理—共情 6-评估情绪问题 2、BROADENING THE AGENDA推广（解释症状）的程序 1-反馈检查结果—运用总结技巧 2-肯定患者躯体症状的“现实性” 运用肯定技巧 3-主诉的再构造 总结两方面的症状（躯体的和心理的） 提示躯体-心理症状的联系 3、MAKING THE LINK 建立联系 解释、澄清躯体症状与心理症状之间的联系 应激前和应激中症状如何发生 精神紧张如何引起躯体症状 症状如何与生活事件联系 4、NEGOTIATING TREATMENT 协商治疗 1、了解病人的看法和想法 肯定病人担忧和顾虑的合理性 2、提供解决问题的方法和策略 3、让患者放松 4、共同协商合适的治疗方案 5、明确后续随诊计划 对“三种回答”的建立联系程序 直接联系 “认知”联系 引导患者自己发现躯体和心理两组症状的联系 “寻根”联系 合理利用传统观念来联系症状的“病根” “间接联系” “沟而不通”者，劝说接受尝试性的治疗 修正的协商治疗程序 表达对治疗的信心 用科学数据/个人经验说明疗效预期 提供可选择的治疗建议，协商并确定方案 用科学数据/个人经验解答患者的问题 对药物及药理予以通俗而专业的解释 对副作用的合理解释 保证治疗方案安全有效地执行的措施 下次来诊时间、联系方式、随访计划等 * * * * * * * * * * * * * * * * 心脑血管患者康复中的心理问题 北京大学人民医院心脏中心 刘梅颜 学科的发展与困惑 大发展的三个年代 介入时代 循证时代 ？ 患者越来越多 问题越来越多 考验越来越多 困惑——问题出在哪里？ 心理问题重灾区 心脏和情绪密切相连 焦虑情绪的体验和植物神经有关，心脏的表现最多 惊恐发作，广泛焦虑，抑郁 躯体与心理问题混杂交织 单一教育导致临床应对困难 常用的抗精神药物 吩噻嗪类 硫杂蒽类 丁酰苯类 苯二氮卓类 新型抗精神病药物等 主要副作用 锥体外系症状主要由于中枢多巴胺受体阻滞和乙酰胆碱功能活跃有关 主神经功能障碍则在于α受体被阻断，血管平滑肌被抑制导致直立性低血压和反射性心动过速 心电图ST-T改变、QT间期延长，严重时可有心源性猝死 常用的抗抑郁药物 经典药物 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs) 副作用并不能完全避免 在SSRIs 类药物应用的十多年来，仅有两篇文献报道应用该类药物过量后导致心性死亡 可能的副作用-----5-羟色胺综合征 首先是对于认知功能的影响，包括轻躁狂、幻觉、激越、头晕和昏迷，在中枢神经系统高反应过后通常是低反应； 对于自主神经系统的影响，患者表现为颤抖、出汗、发热、高血压、心动过速、恶心和腹泻等，即自主神经系统的高反应 躯体效应，包括肌痉挛、反射亢进和震颤。 还可见失眠、瘙痒和荨麻疹。 心脏科的双心患者群 重复检查无器质性心脏病证据 普通心脏病但精神压力很重 有创检查和手术后并发精神心理障碍 病史长预后差的心血管疾病 那些患者需要重点关注 顽固性高血压 反复发作的心绞痛 心脏介入治疗 冠状动脉旁路移植术 心脏起搏器及ICD植入术 难治性心力衰竭 难以解释的心脏病症状 毛家亮.双心医学.2008; 114-120. 黄若文.双心医学.2008;89-93. 王青.双心医学.2008;101-106. 李爱萍,胡大一.双心医学.2008; 107-113. 那些病需要重点关注 抑郁 慢性焦虑 惊恐发作 创伤后应激障碍 睡眠障碍 毛家亮.双心医学.2008; 114-120. 黄若文.双心医学.2008;89-93. 王青.双心医学.2008;101-106. 李爱萍,胡大一.双心医学.2008; 107-113. 共通的发病机制 心血管疾病发生后影响神经递质分布加剧心理压力增加导致恶性循环致命性心律失常。 在不正常的心理压力下，中枢神经系统会明显降低心室易损期的阈值，使之易于发生致命性心律失常。 兴奋性神经递质 心脏康复中的识别 方法简单有效 作为常规问诊的一部分 建立