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预制防冲体制备工序施工质量验收评定表 单位工程名称 工序名称 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 施工日期 年 月 日～ 年 月 日 项次 检验项目 质量标准 检查（测）记录或备查资料名称 合格数 合格率 主控项目 1 预制防冲体尺寸 不小于设计值 一般项目 1 预制防冲体外观 无断裂、无严重破损 施工单位自评意见 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率＿＿%，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 监理机构复核评定意见 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率＿＿%，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日