灾害勘查报告表.doc

高雄縣 鄉鎮市　 　村里災害勘查報告表(甲式、適用死亡失蹤重傷安遷救助) 一、調查時間：＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日 聯絡電話：＿＿＿＿＿＿手機：＿＿＿＿＿＿ 二、申請人姓名：＿＿＿＿＿＿身分證字號：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 領款人姓名； 郵局局號：_______________帳號：________________ （申請人與領款人不同需附委託書） 三、地址： 縣 鄉鎮市　　　里　鄰　　　　路(街) 段 巷 號 樓 之 四、受災時間：＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日 災害名稱： 五、申請災害救助原因及人口數： （一）□因災死亡 人 （檢附檢察官相驗證明書） （二）□因災重傷 人（三）□因災失蹤 人 （檢附警察及消防機關通報） （四）□因災須安遷救助 人(僅計算受影響者不是全戶)請填寫受災名單如下（安遷救助者需填寫備註欄） 姓名 性別 出　生 年月日 備註 姓名 性別 出　生 年月日 備註 設有戶籍□ 居住現址□ 設有戶籍□ 居住現址□ 設有戶籍□ 居住現址□ 設有戶籍□ 居住現址□ 設有戶籍□ 居住現址□ 設有戶籍□ 居住現址□ 縣政府審查結果：不符合符合：核定金額＄ 六、安遷救助查報情形 （一）、房屋所有權： □自有 □承租（借） （二）、住屋結構：□鋼骨 □鋼筋水泥 □磚 □木 □竹 □土 □鐵皮 □其他＿＿＿＿＿  （三）、受災查報審查情形： 縣政府審查結果： 不符合 符合：核定金額＄ □住屋屋頂連同櫞木塌陷面積未超過1/3。(例如僅部份屋瓦掉落，櫞木並未損毀) □因災坍塌地點非為臥室、客廳、飯廳及連棟之廚廁(如畜舍、倉庫、工寮、置物空間等) □未實際居住於現址毀損房間或該房間已不再使用者 □未於災前辦理戶籍登記者 □未嚴重損毀達不堪居住之程度者 □住屋於災前即已毀損，非本次災害所造成 □其他說明 □符合安遷救助規定：(以下選項請確實填寫) ＃非地震造成者： □是 □否 1.受災戶住屋屋頂連同櫞木塌陷面積超過1/3。(或某房間屋頂全毀) 受災地點為：□臥房＿＿＿間；□客廳＿＿間；□飯廳＿＿間； □連棟之廚房＿＿間；□浴室＿＿間；□其他＿＿＿＿ □是 □否 2.鋼筋混凝土造成住屋屋頂之樓板、橫樑因災龜裂毀損，非經整修不能居住。 □是 □否 3.受災戶住屋牆壁斷裂、傾斜或共同牆壁倒損，非經整修不能居住者。 □是 □否 4.房屋毀損前該損毀之空間是否確實有人居住？ 5.房屋毀損後，目前人居住於何處？______________________________ ＃地震造成者： □1.住屋塌陷程度達二分之一以上者。 □2.受災戶住屋屋頂倒塌或樓板毀損、塌陷面積達二分之一以上者。 □3.樑柱；混凝土剝落、鋼筋外露之樑柱達樑柱總數百分之二十以上者；或箍筋斷裂、鬆脫主筋挫曲混凝土脆裂脫出，樓層下陷達樑柱總數百分之十以上者。 □4.牆壁： □（甲）厚度達15公分以上之鋼筋混凝土牆牆內主筋斷裂挫曲，混凝土碎裂之結構牆長度達總結牆長度20%以上者。 □（乙）8吋磚牆裂縫大於0.5公分者之長度達磚牆總長度百50%以上者。 □（丙）木、石、土造等住屋牆壁剝落毀損，屋頂下陷達1/2者。 □5.住屋傾斜率達1/30以上者（傾斜率Ｔ/Ｈ）；屋頂測移Ｔ公分，建築物高度Ｈ公分）。 □6.住屋遭砂石掩埋或積砂泥，其面積及深度達高1/2或100公分以上者。 □7.住屋上部結構與基礎錯開達5公分以上者之柱基占總柱基數達20%以上者。 □8.住屋基礎掏空、下陷： □（甲）住屋柱基掏空空數達總柱基數20%以上者。 □（乙）住屋基礎不均勻沉陷，沉陷斜率達1/50以上者（沉陷斜率：沉陷差Ｄ/建物寬或長Ｌ） □（丙）其他經工務（建設）主管機關認定者． 七、住戶受災照片二張 八、注意事項： （一）本表應由村里幹事、村里長查報，必要時會同管區警員辦理，並由鄉（鎮、市）公所核定。 （二）本表應填繕一式二份，送縣(市)政府，鄉（鎮、市）公所留存者份數自理。 （三）資料如有修改請蓋章以示負責, 勘查人員於勘查災害時，應詳實依法填報，以明責任。 （四）受災