助成认定申请书DOC-轮岛.DOCVIP

様式第1号(第6条関係) 自立支援型住宅リフォーム推進事業助成認定申請書 年　　月　　日 (あて先) 輪島市長 申請者　　住所 氏名　　　　　　　　　　? ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　 　輪島市自立支援型住宅リフォーム推進事業実施要綱に基づき、助成の認定を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。 フリガナ 性別 男?女 対象者氏名 住所 〒 輪島市 生年 月日 明?大?昭 年　　月　　日　 対象者の心身の状況 被保険者番号 要介護状態区分 身障手帳番号 等級　級 障害名 世帯員の状況 氏名 続柄 性別 年齢 生計中心者に○ 生計中心者の直近の所得税額 ※世帯区分 ※備考 確認担当者 支払方法 償還払　　　　?　　　　受領委任払 　※欄は市の記入欄です。 　※事業の実施のため、課税状況を調査する必要があります。この申請をもって世帯の課税状況を調査することを承諾したとみなします。 住宅の状況 自家　?　公営住宅　?　借家　?　間借　?　その他(　　) 構造 造　　　階 専用居室 有　　　?　　　無 改造箇所 改造の内容(具体的に) 施行業者 氏名 住所 (所在地) 〒 ＴＥＬ:　　　　　　　　　 石川県バリアフリー住宅改修事業者登録の有無 有　　?　　無 口座振込 依頼欄 銀行 金庫 組合 本店 支店 出張所 種目 口座番号 金融機関コード 店舗コード 1普通預金 2当