心功能衰竭药学医学培训课件.ppt

* * 利 弊 加重病情 180次/min 冠脉灌流↓ 耗氧量增加 心肌缺血 心室充盈↓ 心输出量↓ 维持心输出量 提高舒张压 冠脉灌流 心功能不全 心泵功能减弱 心输出量减少 心室舒张末期容积↑ 心肌初长度增加 紧张源性扩张 肌节长度2. 2μm 心肌收缩力↑ 2.紧张源性扩张(增加前负荷) 1.7—2.2um 充盈压过度增加使静脉淤血加重 负面影响 心腔半径增大使收缩期室壁应力增加，导致心肌耗氧量增大 舒张末压升高和心肌静息张力增大增加了舒张期心脏血液灌注阻力，可致心内膜下心肌缺血。 导致肌源性扩张—心腔扩大，但收缩力并不增强。 3.心肌收缩力增强(Increased Contractility) 交感神经(＋) 胞浆cAMP ↑ PKA 激动β受体 Ca2＋通道开放 SR释放 Ca2＋ 胞浆Ca2＋ ↑ 收缩蛋白磷酸化 ↑ 心肌收缩力↑ 糖、脂肪分解↑ 为心肌收缩提供能量 心肌本身的收缩特性，与负荷无关，受神经体液调节 心力衰竭时，由于心肌收缩性严重受损，这种代偿作用受到很大限制 利 弊 在不改变前负荷的前提下，显著增加心输出量，是一种更有效、更经济的代偿。 心肌收缩力加强，也导致MVO2增加，不利于心功能的改善。 三、心内代偿二--结构性重塑 ①心肌肥大(Myocardial Hypertrophy) 1. 心肌细胞重塑( Myocyte Remodeling) 向心性肥大 (Concentric Hypertrophy) 离心性肥大 (Eccentric Hypertrophy) 超负荷性心肌肥大 (Overloading Hypertrophy) 主要指心室重塑：通过改变自身的结构、代谢功能以适应容量负荷与压力负荷的反应，属于缓慢持久的适应性反应。 主要是体积增大、重量增加 机制 压力超负荷 收缩期室壁张力↑ ↑ 肌小节并联性增生 容量超负荷 舒张期室内压↑ ↑ 肌小节串联性增生 室壁张力↑ 心腔容积↑ 室壁增厚心腔正常或略小 心肌肥大 Shibi 室壁厚度轻度增加 室壁厚度与心腔半径的比值增大 室壁厚度与心腔半径的比值正常 代偿作用 1、整体上增加心肌收缩力，维持心输出量 2、室壁增厚可降低室壁张力，降低心肌耗氧量， 减轻心脏负担 负面影响 心肌重量的增加超过心脏交感神经元轴突的增长 ， 使单位重量心肌的交感神经分布密度下降。 心肌线粒体数量不能随肥大心肌成比例地增加，以及肥大心肌线粒体氧化磷酸化水平下降，导致能量生成障碍。 肥大心肌因毛细血管数量增加不足或心肌微循环灌流不良常处于供血供氧不足的状态。 肥大心肌的肌球蛋白ATP酶活性下降，心肌能量利用障碍 肥大心肌的肌浆网Ca2+处理功能障碍，肌浆网释放Ca2+下 降及胞外Ca2+内流减少。 心室负荷过重 心肌肥大 神经-体液调节机制激活 静脉回心血量↑ 心肌收缩力↑ 搏出量↑ 心率↑ 心脏泵血功能的代偿机制 心排出量↑ ② 心肌细胞表型改变(Changes in Myocyte Phenotype) 机械刺激 化学 信号 胎儿型基因 激活 胎儿型蛋白 同工型蛋白转换 某些功能基因表达 抑制 表型改变 细胞因子 局部激素 非心肌细胞 细胞生长增殖 细胞器改变 激活 抑制 2. 非心肌细胞和细胞外基质的变化： 化学本质：糖蛋白、蛋白多糖、糖胺聚糖 存在部位：细胞间隙、肌束之间、血管周围 作用：分别构成I、III型胶原纤维（胶原蛋白） 功能体现： 1、胶原蛋白的量和成分决定心肌的伸展和顺应性； 2、维系心肌细胞的有序排列； 3、为心肌提供抗拉能力； 4、传递心肌的张力至各个部分。 病理生理变化: 促肥大因素如血管紧张素、醛固酮等分泌量过多，则失去代偿作用，反而会导致非心肌细胞增值以及分泌大量不同类型的胶原，使心肌细胞从有序变成无序。 四、心外代偿 交感神经兴奋 外周血管收缩 保证心脑供血 血流重分布 1. 血流重分布(Redistribution of Blood Flow) 2.血容量增加(Increase in Blood Volume) BP↓ 交感N(+) 肾A收缩 肾血流量↓ GFR↓ 肾素↑ Ang Ⅱ↑ 钠水排出↓ 近髓肾单位血流↑ 醛固酮↑ PGE2 ↓ 肾缺血 钠水重吸收↑ 血容量↑ 3. 红细胞增多(Increase in Red Cells) 血流缓慢 循环时间延长 携氧↑ 低动力性缺氧 EPO↑ 红细胞↑ 骨髓造血↑ 改善供氧 4. 组织细胞利用氧能力增强 慢性缺氧 细胞线粒体↑ 细胞色素氧化酶活性↑ 获得能量 细胞内呼吸改善 磷酸果糖激酶↑ 2,3-DPG↑ 氧解离曲线右移 肌肉中肌红蛋白↑ 肌肉组织对氧的储存和利用↑ 在心脏本身和心外存在多种代偿机制，从神经体液调节机制激活以维持器官血流灌注和