病历质量评估总结.pdf

2011 年第一季度病历书写质量评估报告 医务科、病案室于 4 月 6 日对全院第一季度出院归档病 历及部分运行病历进行了质量检查，现总结如下： 一、存在的主要问题 1、住院病历及病程记录未及时完成，四诊资料不全， 病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。 2、护理记录未及时完成和未签名现象。 3、医嘱有漏处理、漏签名现象。 4 、治疗方案改变无病程记录。 5、化验单粘贴不整齐。 6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意书 未填写完整。 二、整改意见 1、加强中医理论学习，提高辩证施治的能力。 2、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整 性。 4 、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查， 以防医疗隐患。 5、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、 少字等，避免纠纷。 6、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房 内涵及责任感。 7、护理记录要及时完成。 8、严格医嘱查对制。 2011 年第二季度病历书写质量评估报告 医务科、病案室于 8 月 3 日对全院第二季度出院归档病 历及部分运行病历进行了质量检查，现总结如下： 二、存在的主要问题 1、住院病历四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合， 医生签名字迹潦草。 2、上级医师查房记录无上级医师签名 3、护理记录未及时完成和未签名现象。 4 、治疗过程中出现变化，但无病程记录。 5、化验单粘贴不整齐。 6、入院告知书、术前小结、麻醉同意书未填写完整。 二、整改意见 1、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整 性。 2、医师签名应及时规范，且字迹要端正。 3 、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查， 以防医疗隐患。 4 、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、 少字等，避免纠纷。 5、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房 内涵及责任感。 6、护理记录要及时完成。 2011 年第三季度病历书写质量评估报告 医务科、病案室于 10 月 12 日对全院第三季度出院归档 病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率 95.6%，无丙级病历。现总结如下： 三、存在的主要问题 1、病历首页不完整，漏填项目较多。 2、上级医师查房记录无上级医师签名 3、医师漏字、笔误，且字迹潦草，签名不规范。 4 、治疗过程中出现变化，但无病程记录。 5、化验单粘贴不整齐。 二、整改意见 1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。 2、医师签名应及时规范，且字迹要端正。 3 、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查， 以防医疗隐患。 4 、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、 少字等，避免纠纷。 5、严格执行三级医师查房制度，上级医师要签名。 2011 年第四季度病历书写质量评估报告 医务科、病案室于 12 月 28 日对全院第四季度出院归档 病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率 96.2%，无丙级病历。现总结如下： 一、存在的主要问题 1、病历首页不完整，漏填项目较多。 2、疾病诊断缺乏完整性。 3、上级医师或医师修改病历时只有签名， 未注明修改日 期。 4 、医师漏字、笔误，且字迹潦草，签名不规范。 5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。 6、化验单粘贴不整齐。 二、整改意见 1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。 2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。 3、医师签名应及时规范，且字迹